Игорь Перегинец, медик по образованию с магистерской степенью американского университета по специальности «Общественное здоровье», 15 месяцев работал заместителем министра здравоохранения, в команде Александра Квиташвили. До 2015 года Игорь Перегинец был заместителем представителя Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и главы бюро ВОЗ в Украине.
8 июня 2016 года премьер-министр Владимир Гройсман подписал заявление о его отставке. На выходе из министерства в багаже бывшего чиновника, помимо бесценного опыта, два криминальных дела по факту и щепотка оптимизма.
Медицина для «чайников», или Политика решает всё
Чтобы реформировать систему, надо понимать, как она работает. С чего начали вы?
— В системе здравоохранения есть чётко обозначенные элементы: финансирование, планирование и подготовка кадров, качество предоставляемых услуг, доступность лекарственных препаратов и управление данными. Сегодня каждая из составляющих системы требует преобразования. И за 15 месяцев наша команда разработала концепции реформ практически по каждому из элементов.
Первый шаг для обеспечения правовой основы этой реформы был сделан: парламент в первом чтении одобрил законопроект об автономизации медучреждений, что позволит им распоряжаться собственными средствами по своему усмотрению. К слову, этот закон не могли принять целый год из-за того, что авторами значились Минздрав и Кабмин, а не представитель законодательной власти. Но спишем это на причуды депутатов. Дело «за малым» — второе чтение, подпись президента, план действий, приказы министерства…
То есть ещё год как минимум, и это в лучшем случае, чтобы изменения в больницах и поликлиниках начались?
— Другого пути нет. Для реализации реформ в системе необходимо внести изменения и в бюджетный кодекс, и в законодательство по здравоохранению, принять новые законы. У нас ведь какие взаимоотношения между законодательной и исполнительной властью? Мы написали как умели, а вы, лузеры, не можете исполнить. Так это невозможно выполнить, это ж бред с практической точки зрения. Нет, это вы никудышные исполнители.
Проблема в том, что приоритет политической составляющей, по сути, являющийся масштабным пиаром, нацелен исключительно на удовлетворение эмоциональной потребности населения. Политическое «облачение» проблем у нас отлично научились шить — армия политтехнологов придумывает удачные лозунги и правильные слова для ублажения слуха жаждущих перемен. Но до реализации никогда дело не доходило — правительства менялись, чиновники отбывали на должности год-полтора — этого как раз хватало на озвучивание разумных идей. Например, в Министерстве здравоохранения за неполных 25 лет было 22 или 23 министра. Мы двигаемся не вперёд, а по кругу — новые или адекватные старые идеи озвучиваются, «продаются» людям, и на этом всё заканчивается. Хочу надеяться, что, несмотря на пертурбации в политике, вектор развития страны останется неизменным. Думаю, критическая масса депутатов, поддерживающих реформы, только формируется.
Украина не может позволить себе такой раскачки, когда реформы нужны были позавчера. Изменился и сам дискурс: сегодняшняя риторика власти, касающаяся здравоохранения, уже мало похожа на реформаторскую. Или я ошибаюсь?
— Дело в том, что системные изменения не являются политически и публично привлекательными, даже наоборот. Например, тема сокращения койко-мест с 80 до 60 на 10 тысяч населения. Это используется исключительно для шоу «я спаситель больниц, не дам оставить людей без помощи», хотя койко-место, конечно, никак не равно качественной медицинской услуге. Эти койко-места и съедают ресурсы, с помощью которых тех же людей можно лечить в разы эффективнее. Шоу продаётся лучше, второй тезис предполагает необходимость более сложного объяснения. Но с точки зрения развития системы, сокращение дыры, в которую проваливаются бюджетные деньги, это жизненно необходимо.
Не проводить системных изменений уже невозможно. Да, они могут казаться рискованными: а что, если не сработает? Но мы достигли настолько критического состояния, что спастись можно, только меняясь, времени на сомнения не осталось. Кроме того, все наработки прошлого года учитывают риски, все за и против. Совершенствовать методы по ходу дела можно, менять вектор — нет. Я на 100% уверен, что это правильный путь. Уверен ли я, что это так же понимают люди при власти? Нет. Но надеюсь, что инстинкт самосохранения у политиков в данном случае сработает.
Как вылечить систему здравоохранения
Как должен измениться подход к планированию и распределению ресурсов в системе?
— Медучреждения должны быть не бюджетными, а автономными, тогда они смогут нанимать работников по компетенциям. Они будут платить специалистам зарплату в соответствии с государственным заказом и спросом на их услуги. В перспективе это создаст конкурентный рынок медработников и заведений. Но под контролем государства, которое станет заказчиком услуг для граждан. Государство — национальный закупщик — будет оплачивать пакет услуг для каждого и требовать соответствующего качества.
Следующая составляющая здравоохранения — доступ к лекарственным средствам и медицинским технологиям. Чтобы препараты стали более доступными для граждан, нужно чётко распределить: какое лечение государство обеспечивает, стоимость каких лекарств компенсирует полностью или частично. То есть необходима реформа системы частичной компенсации денег (реимбурсации) за те или иные лекарства.
И последнее — управление данными и информационные технологии. Управление данными, начиная от единого национального реестра пациентов, где будут наши имена, и, независимо от того, в какую больницу мы бы обратились, каждый врач имел бы доступ к этой электронной форме, вместо бумажной, которая до сих пор используется в поликлиниках и превращается в тома. Это позволит как минимум не сдавать анализы для каждого врача отдельно, а как максимум — получить помощь в любом городе, в любом медучреждении, где вы оказались по тем или иным причинам. Также можно будет проследить затраты на охрану здоровья каждого пациента, сейчас это сделать нереально. «Подушный» бюджет рассчитывается, но эти деньги просто растворяются в регионах, они направляются на содержание койко-мест, ставки врачей, коммунальные услуги инфраструктуры.
Жить в системной шизофрении — наш конёк. Но вы перечислили такой объём работы, что дождаться реализации хотя бы одного пункта не представляется возможным. Оглядываясь на «движение» законопроекта об автономизации учреждений, к примеру.
— Да, каждый в отдельности компонент системы имеет свои правила, доказательную базу и даже свою науку. Здравоохранение невозможно свести к простяцкому подходу, как у нас все эти годы делалось. Всё плохо? Давайте в три раза увеличим бюджет! Но это не решает вопрос рационального функционирования каждого из компонентов. Это создание иллюзии решения — деньги заканчиваются быстрее, чем успевают дойти до адресатов. Без системных изменений, сколько бы денег ни влить в здравоохранение, вопрос качества медицинского обслуживания для конкретного гражданина не изменится. Поэтому, как бы политикам ни хотелось абстрагироваться от техничности процесса, от практики отвлечься невозможно. Придётся изучать эти моменты, слушать специалистов, чтобы разобраться в деталях. Иначе полная безысходность.
Такие специалисты есть в Украине? Их слышат? Они авторитетны для принимающих решения?
— По каждому из направлений есть свои специалисты, но их очень мало, буквально по несколько человек. К сожалению, у нас авторитетными являются те, кто громче кричит, и, как показывает практика, выкрикиваемые лозунги не имеют ничего общего с реальными знаниями. Поэтому я повторяю, что система здравоохранения не должна быть элементом политики.
Ну как не должна, если есть?
— Реальных изменений не предвидится, пока не будет прямого политического обязательства на самом высоком уровне — президента, премьера — осуществить эту реформу. Реформа здравоохранения должна быть выведена из поля остальных реформ. Нацсовет реформ должен собираться не реже, чем раз в квартал, исключительно по здравоохранению, Кабмин — заседать по этой теме каждые две недели, там для всех есть работа. Для Минфина, Минсоцполитики, Минэкономики, Минэкологии, даже Минагро.
Есть такое понятие, как «социальная детерминанта здравоохранения», — факторы, влияющие на сохранение здоровья и защиту от болезней. Это условия проживания, работы, питание, образование, семейный доход. Невозможно рассчитывать, что в условиях, когда значительная часть населения сталкивается с безработицей, не может позволить себе качественные продукты питания, пребывает в стрессовом состоянии, —существующая система здравоохранения решит их проблемы со здоровьем.
Один из моих любимых авторов, канадский исследователь Дэннис Рафаэль, вывел альтернативные правила для сохранения здоровья. Есть традиционные, такие как не курить, заниматься спортом, не употреблять алкоголь и жирную пищу. А он обозначил такие, которые, по его мнению, больше отвечают современной жизни человека, это 14 социальных детерминант, влияющих на здоровье. На первом месте — доход. Затем образование, работа или её отсутствие, условия труда, развитие в раннем детстве, доступ к еде, условия проживания, социальная адаптивность, и лишь на девятом месте — доступ к системе здравоохранения. Потом статус этничности в стране, пол, раса, инвалидность. Сначала не будь бедным, не работай в стрессе за копейки, не живи на мусорнике и возле больших транспортных развязок, имей возможность путешествовать хотя бы раз в год, знай свои права и умей ими воспользоваться, в том числе социальными благами, которые тебе полагаются, а потом уже не кури, занимайся спортом, соблюдай диету и т. д. То есть здоровье каждого — приоритет для государства в любом случае. Я настаиваю, что сфера здравоохранения — топовая для политической жизни страны. Это и благосостояние, и национальная безопасность. Это сфера не частных страховых компаний, как некоторые хотят преподнести, а именно государственной важности. Государство должно сохранить эту важнейшую функцию за собой, гарантируя финансовую безопасность, доступ к качественным услугам и защиту на случай болезни.
Но всё-таки непонятно, что мешает уже сейчас менять правила? Почему бы, наконец, не взять скальпель?
— На мой взгляд, главная проблема в том, что многих управленцев устраивает существующая система координат. Они знают, как управлять этой системой с максимальной для себя выгодой. Это огромная бюджетная система, где деньги, условно, ничьи. Поэтому коррупция — от крупных схем до индивидуальных расценок за услугу — процветает. Новая система несёт риски для привычного существования. Если сейчас реформировать финансирование, это может вскрыть недостатки системы в целом. Если изменить форму управления медучреждений, создать рыночные условия для их существования, можно будет увидеть, где и какое заведение работает эффективно, как тратит ресурсы, какого уровня специалистов привлекает, можно будет сравнить стоимость лечения одного заболевания в разных больницах, что, вместе со свободным волеизъявлением пациентов, касающимся выбора врача и медучреждения, оздоровит всю систему, от чего выиграют все.
Когда система говорит «да, но нет»
Кому и где перешли дорогу лично вы? На заседаниях профильного парламентского комитета вас обвиняли во всех грехах.
— Я работал над передачей государственных закупок международным организациям. Это огромные бюджетные деньги. Возможно, я недооценил влиятельность фармацевтической отрасли, у которой есть серьёзный ресурс для политического и медийного влияния. Где есть деньги — там политическое влияние, где есть политическое влияние — там неадекватные решения. Плюс невосприятие депутатами кадровой ситуации в министерстве. Всё это создало действительно непродуктивную атмосферу. Возможно, путь угроз и неадекватных заявлений — переход на личности без рационального обоснования — это единственный путь для некоторых депутатов проявить свою значимость, силу. То есть не умом, не обоснованными решениями, не пониманием, а ущербным давлением на неугодных через прокуратуру и другие силовые ведомства. Ясно, что это признак слабости, некомпетентности, страх обнаружить непрофессионализм. Для них возможность реализовать свои амбиции через провокацию конфликта — единственный выход.
В силу того, что мне пришлось заниматься слишком чувствительными темами, я попадал под обстрел, но всё равно пытался что-то сделать. Были ли ошибки? Конечно.
Делегировать обязанности, правильно распределять не получалось?
— В министерстве многие делают всё, чтобы избежать даже минимальной ответственности, переждать «до лучших времён». Грамотно распределить функции, чтобы не навредить качеству, — во многом недостижимая задача. Да и времени для этого у нас не было. Я пришёл в конце марта 2015-го, а уже с 1 мая в министерстве была масштабная проверка Национального агентства государственной службы, инициированная депутатами, и буквально съевшая полтора месяца. Мы писали тома ответов, почему не проводятся национальные и международные закупки, ведь всё должно происходить молниеносно. А мы пересматривали номенклатуру лекарств, на которую было много жалоб, убирали барьеры для фармрынка. В итоге я получил выговор от Кабмина.
За что? Существующая нормативная база, все эти бюрократические правила, которые никто не собирается менять, не позволяли запустить процесс через месяц после принятия закона о закупках. Необходимы согласования, ответы от сотен структур, объяснения, подписи, визирования…
Активный процесс передачи закупок начался 15 мая и закончился лишь перед подписанием третьего, последнего, договора в конце октября. То есть пять месяцев ушло на банальную реализацию норм закона — с постоянными проверками, бесконечными отчётами, ведь целые управления готовят ответы на запросы депутатов и общественных организаций — с откровенным прессингом и спекуляциями в прессе. В то же время министерство обладает более чем скромным ресурсом для такой работы, осуществляемой, напоминаю, впервые: никто не знал, как это должно выглядеть и работать. Мы привлекали внешних консультантов и за пять месяцев сформировали фактически новую систему закупок. Сегодня в Украину уже поставлено лекарств на 900 млн грн. Они закуплены по прозрачной процедуре, с существенной экономией, что позволяет за те же деньги из бюджета купить, а значит, пролечить большее количество пациентов.
Какие ещё преимущества у этой системы закупок?
— В 2014 году был подписан договор с поставщиком лекарственных препаратов, который на сегодня не поставил предусмотренный условиями договора товар на 72 млн грн. Государственные деньги украдены, и судебная перспектива их возвращения довольно туманна. Из 72 млн грн на 42 млн грн должны были быть поставлены антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфицированных. С новой системой закупок такие случаи невозможны.
Более 2 млрд грн использованы прозрачно и эффективно, с существенной экономией, что позволяет покрыть потребность в лекарствах в большей мере. Детский фонд ЮНИСЕФ, например, ещё вложил и свои деньги — $200 тыс., чтобы как можно быстрее и безопаснее развезти вакцины и антиретровирусные препараты по Украине. Кроме того, ЮНИСЕФ обеспечил холодильным оборудованием для хранения вакцин ряд регионов. То есть до 10 млн грн фонд просто подарил Украине, это существенная помощь.
Если в этом году не будут подписаны договора с международными организациями, если процесс повернётся вспять, тогда станет понятно, почему в прошлом году было столько спекуляций, к чему криминальные дела, и заодно прояснится цена заказных публикаций.
«Если вы не терминатор, сметающий всё на своём пути, если вы уязвимы эмоционально или из-за семьи, если вы боитесь ходить на допросы по клеветническим доносам, лучше, наверное, не идти работать в государственную систему здравоохранения»
Такой общественный, такой контроль
Общественных организаций тьма, их работа часто сводится к так называемому контролю государственных органов власти. В контролёрах недостатка нет. Что с исполнителями?
— Это наша особенность. Контролёров всегда больше. Уверен, что каждый, кто считает, что можно действовать эффективнее, должен прийти и действовать. Возможно, так: год — я общественный контролёр, следующий год — госслужащий. Тогда будет понятно, что и где пробуксовывает и куда направлять усилия.
В процессе работы над передачей закупок международным организациям для меня стало очевидным, что в общественных организациях есть серьёзные расхождения по этой теме. Когда дошло до поставок, стало понятно, что некоторые из них являются карманными и лоббируют интересы так называемых фармацевтических баронов и ориентированы совершенно не на интересы пациентов. Таким образом они во многом исполняют подрывную функцию, если говорить о доверии к общественным организациям как к инструменту контроля. И это достаточно опасный тренд, когда в обществе нивелировано понятие государства, нельзя, чтобы общественный фактор терял авторитет.
Сейчас против вас открыты криминальные дела?
— Есть два криминальных дела, открытых Министерством внутренних дел и Генеральной прокуратурой. Оба касаются якобы неправильного хранения оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) — история, которая тянется с прошлого мая. На допросе я всю информацию, касательно соблюдения правил хранения вакцины и её качества, предоставил, закрыто ли дело, мне не известно. Мы полгода доказывали, что белое это белое, потратили массу нервов, сил. Вместо того чтобы заниматься реальными делами, мы развенчали инспирированную провокацию, призванную подорвать авторитет министерства и доказать, что перемены невозможны, что, мол, чиновники даже не знают, как правильно хранить вакцины. Опять же, мы хорошо умеем организовываться против чего-то и крайне плохо за что-то.
Вы будете подавать в суд за клевету?
— Нет, не хочу тратить время. Но я написал два заявления в НАБУ. Первое касается хранения вакцины и моей лично заинтересованности в передаче закупок международным организациям, и второе — по поводу заявления о том, что я участвовал в разворовывании денег ОХМАТДЕТа. Мои адвокаты написали заявление, чтобы НАБУ проверило сообщение, публично высказанное депутатом. Я хочу предоставить компетентным органам всю информацию, касающуюся строительства комплекса, и буду настаивать, чтобы народный депутат также предоставил факты. Расследование НАБУ докажет, что я никогда не имел отношения к строительству ОХМАТДЕТа. Да, я первый чиновник Минздрава, который написал два заявления с просьбой проверить мои собственные действия на предмет коррупционной составляющей.
Публичных разъяснений — что делается, какие риски, зачем, кто виноват, как нужно, каким будет результат и когда — было за год крайне мало. Почему?
— Это одна из ошибок. Нам не удалось привлечь к работе в Минздраве нужное количество сотрудников, способных профессионально разъяснять необходимость и суть реформ. Я очень часто обращался к людям, которые могли бы это делать, но они отвечали: «спасибо, я уже там был» или «нет, я лучше буду просто консультантом», или «я не могу по 16 часов работать за копейки», или «нет, это рискованная тема, наживу себе врагов», или «я не готов работать под прессингом, неизвестно чем это всё закончится». Сейчас я слышу: «нет, спасибо, нам достаточно твоего примера». Но я не хотел, конечно, отбить охоту работать на госслужбе, мне самому не хватало единомышленников в министерстве, чтобы лучше и больше сделать. А без команды качественные изменения невозможны. Была команда, нарабатывающая концепции, нужна команда, способная их реализовывать. Возьмём удачный пример реализации реформ, систему закупок PROZZORO. Была команда экспертов, работающих исключительно на этот продукт, она пользовалась политической поддержкой внутри страны, а также международных организаций. Они делали конкретный продукт, который имел чёткий, измеряемый результат. То, что делали мы, измерить (кроме экономии в госзакупках, благодаря международным организациям) сложно на этом этапе. Это soft, но команда, я считаю, доказала свою эффективность.
Как с помощью градусника вылечить рак
Система управления в государственных органах власти построена так, что любой реформатор сломает о неё зубы. Как можно делать что-то новое по старым правилам, с людьми, не заинтересованными в изменениях?
— Да, процедуры убивают всё. Например, передача закупок — это 90% процедурного бумажного круговорота, это согласование вопроса с десятками служб и ведомств. Каждый правильный шаг в направлении реформ — это сумма неэффективных процедур и движений. И когда суммируются эти реформаторские шаги, видна сплошная неэффективность. Чтобы вдруг не оказаться ответственными за что-то не то, люди внутри системы предпочитают не отвечать ни за что, не проявлять инициативу никогда и ни при каких обстоятельствах. Работающие в системе много лет прекрасно разбираются, как любое неприятное для кого-то решение затормозить: кому «забыть» принести на подпись, что из документов «потерять» и куда не спешить их отправлять. В результате рядовое дело может растянуться почти на год. И, будем справедливы, зарплата чиновника не предполагает самоотверженности.
И с такими исходными данными необходимо браться за реформирование. Да. Рисковать, действовать, не бояться.
А потом ходить на допросы.
— Ну да… Если человек в системе никогда не работал, как я, например, очень сложно оценить риски. Можешь браться за неподъёмное в системе, когда ты наивный дурак. Потому что просто не знаешь, что за спиной уже составляется досье: где ты не написал поручение, где докладную, что подписал и почему. Ты не представляешь себе последствий своих ежедневных обычных действий госслужащего. Система взаимоотношений построена так, чтобы не принимать ответственности, а если принимать, то минимальную и с отсылом к вышестоящему или заручаться необходимыми справками и документами. Не браться за сложные решения: они могут оказаться ошибочными. Это опасно для служащего.
Но до сих пор никто не собирается менять правила управления внутри системы.
— Я верю, что понимание необходимости этих шагов уже есть. Значит, будет движение вперёд. Пока, если вы не терминатор, сметающий всё на своём пути, если вы уязвимы эмоционально или из-за семьи, если вы боитесь ходить на допросы по клеветническим доносам, лучше, наверное, не идти работать в государственную систему здравоохранения. Для романтиков, искренне верящих в перемены, это нагрузка, несоизмеримая с человеческими возможностями. Хотя, конечно, опыт бесценный. Госслужба в Украине — это такая школа, что-то вроде буддийского монастыря Шаолинь — воспитание специальных крепышей, которые ничего не боятся, умеют медитировать, вовремя отключаться, ставят защиту, спят два часа в сутки, слышат, но не воспринимают, бездетные. Путь украинского реформатора-госслужащего — путь силы.
Можно даже определить уровни посвящения…
— Да. Например, уровень «бессмертный». Шутки шутками, но в системе здравоохранения для чиновника главное — человеческие ценности. Сейчас и в бизнесе ведутся дискуссии на эту тему: что главное — управленческие качества, нацеленность на результат или умение мотивировать сотрудников работать лучше, и как именно. То есть на первый план выходит новый менеджмент, в основе которого — ценности каждого. В здравоохранении большинство, наверное, соглашается работать с мыслью о помощи, о защите, это люди самоотверженные, альтруистичные. Это не менеджерские качества, а ценностные. И это главное в системе здравоохранения.
Ваш рецепт долголетия для Украины.
— Не назначать виноватых, не искать блох в действиях предшественников, не жить жаждой наказать кого-то, а доверять, объединять усилия, думать об эффективности шагов, о том, как найти профессионалов для работы — так мы будем двигаться в пять раз быстрее. Необходимо объединяться вокруг идей преобразования жизни, а не возможности побить кого-то.
И ещё нужно уметь идентифицировать лидеров. Лидер не тот, кто знает ответы на все вопросы, но тот, кто умеет найти профессионалов и равномерно задействовать их в процессе преобразований, лидер понимает, что есть люди, умнее его, он готов пожертвовать своими амбициями ради того, чтобы достичь результата. Люди, прошедшие Майдан, прошли огонь, воду, но… могут погореть на медных трубах. Такова наша карма.
