Главная
Гибридные туристы
О том, как граждане Украины, спасаясь от ужасов смертоносного безвиза и насильственной геезации, массово едут в Крым, и почему их там не видно.
«Крым как спасение от безвиза: почему украинцы массово едут отдыхать на полуостров», канал «Звезда», РФ:
«Комментируя ситуацию с туристической блокадой и проблемами въезда в Крым, эксперты поясняют, что принципы граждан Украины и властей в Киеве - не одно и то же. «Потому и усложняют, что едет огромное число туристов с Украины. Безвиз - безвизом, а денег нет на курорты Европы. Остается только Крым, вот и едут. Полно машин с украинскими номерами - все едут отдыхать».
«Крым — Украине: «Перекоп закроем, езжайте через Керчь», «Свободная пресса», РФ:
«Уже ясно, что обещанная майдаунами «туристическая» блокада полуострова провалилась. Наоборот, вышиванные патриоты сами буквально прутся сюда! Прячут бандеровские флажки, стирают с машин матерные антипутинские речевки. Когда проходят кордон, заискивающе улыбаются нашим пограничникам и не смотрят им в глаза. А потом почувствуют крымскую «расслабуху» и отрываются по полной. Севастополь, пляж Парка Победы. Элитный район, в двух шагах — Президентское кадетское училище. Двое пьяных «отдыхающих» долго прыгают с пляжного волнореза с криком «Слава Украине! Героям слава!». Вопли оглашают округу, никто не реагирует... Украинские «херои» идут добавлять в гостиничный бар. Возвращаются и снова ныряют в волны «во славу Украины». Один, 110-килограммовый мужик, — захлебывается и тонет. Вытащили полумёртвым, дальше за его жизнь боролись реаниматологи».
110-килограммовый мужик, захлебнувшийся фашистским лозунгом прямо в воде, сделал в России неплохую прессу, хотя дальнейшая судьба карателя осталась неясной: спасли его все же реаниматологи или ограничились взвешиванием? Правда ли, что, придя в себя в реанимации, огромный майдаун съел одного из реаниматологов, второго распял на стене в халатике, а третьего сделал геем двумя кардинально разными способами, после чего, как ни в чем не бывало, вернулся нырять на волнорез? Может ли такое быть, что 110-килограммовый мужик на самом деле просто стал жертвой принципа властей в Киеве, потому что три дня пробивался через туристическую блокаду козьими тропами по дну Сиваша в обход украинских засад, пробился в Севастополь, выпил и сошел с ума от уникальной природы Крыма, что впоследствии и вылилось в выкрикивание русофобских лозунгов, которым его в детстве научили пьяные электрики?
С одной стороны, не может, потому что, по утверждению «Лайфньюс», агрессивный майдаун уже не первый год терроризирует Севастополь - портит кадетов президентского училища, выскакивает из-за угла и внезапно набрасывает на шею понравившимся ему женщинам боа из сала, ловит и задерживает полицейских, если они не заискивают перед ним и не называют уважительно «дядечко Петрусь». Возможно, именно поэтому среди крымчан бытует мнение, что 110-килограммовый вышиванный патриот, наводящий ужас на город русской славы, является не кем иным, как переодетым Петром Порошенко, самым вежливым из нацистов, приезжающим с аудитом на свою подпольную фабрику по производству конфет с толченым стеклом «Почємучка»: этим объясняется и беспрецедентная наглость карателя, и алкоголизм, и, что важнее всего, безнаказанность, перед которой бессильны правоохранительные органы полуострова, ибо имеет место сговор в верхах, о котором Путину, к сожалению, не докладывают.
С другой стороны, никто не станет отрицать, что многомиллионные полчища украинцев, хлынувшие в Крым дикой пьяной ордой, не только ведут себя как оккупанты, но и все более успешно навязывают субъекту федерации свои фашистские порядки. Еще каких-то несколько месяцев назад первые укропские туристы, просочившиеся через блокаду, ограничивались мелким саботажничеством и разовыми акциями устрашения - повозили Дмитрия Киселева лицом по гравию, спутав ноги вервечками, спустили на дочку Марии Захаровой бешеную собаку, «страху и реву было много«, споили пионэров «Артека» бормотухой с Массандровского винзавода. Тогда все эти подлые теракты принесли лишь обратный эффект - Дмитрий Киселев пристрастился копать носом гравий, и иногда находит под ним действительно интересные вещи, говорят даже, что недавно он откопал гондон; страх и рев собаки, запоздало увидевшей, что именно она укусила, сменились судорогами, какие обычно бывают от отравления «боярышником»; пионэры «Артека», проблевавшись, увидели перед собой Владимира Путина, и он научил их нюхать кисель.
С тех пор для пионэров каждый день как девятое мая, а украинские провокаторы поумнели и решили использовать против Крыма гибридный туризм. Кованые вьетнамки желто-блакитных человечков растоптали плодородные солончаки сакраденного полуострова, превратив его в оплот хунтоцентризма и оголтелого карательства. На знаменитом фото из нашумевшей статьи «Крым как спасение от безвиза: почему украинцы массово едут отдыхать на полуостров», видно, что на забитых хохлами пляжах субъекта федерации снова буйным цветом цветут давно закрытые «Макдональдсы», украинские флаги и даже «Киевстар». Узнав о случившемся, господин Аксенов уволил очередного министра туризма за слабоволие, но больше ничего придумать не может, центральная власть бессильна, от Путина скрывают правду, телеканал «Звезда» решил сменить фотку, но тут вышла загадочная закавыка: на пляжных фотках из Крыма, где нет украинских флагов, людей тоже нет, и, соответственно, наоборот.
Как так получилось, объяснить решительно невозможно. И только веб-камеры, показывающие пустые и полупустые пляжи полуострова в реальном времени, позволяют разгадать хитрую тактику укропов, которые массово приезжают в Крым загорать по ночам, наощупь, и даже не курят, чтобы камеры не зафиксировали вспыхивающие то там то сям огоньки, а с первыми петухами всей толпой скрытно возвращаются на пляжи Одессы, Херсона и прочего Приазовья, где лежат до вечера, создавая пропагандистскую картинку для лживой хунты, после чего в сумерках тихонько собирают плавки - и айда обратно в Крым!
С каждым годом, по мере роста всемирной популярности уникальной здравницы, вернувшейся в родную гавань, все больше украинцев занимаются этим коварным притворством. После того же, как грамадянам Низалежнай еще и дали бесполезный и оскорбительный безвиз, которым за все время воспользовались только восемь человек, из которых пятеро погибли, двое заразились СПИДом от негров-пограничников, а один остался нелегально мыть туалеты и попал за это в тюрьму к педоразам, туристическая блокада окончательно рухнула под напором миллионов испуганных тел украинских майдаунов, пытающихся спастись от ужасов свободного посещения Европы в очередях за биопаспортами.
Кстати, зачем украинцы толкутся в очередях за биопаспортами, если у них не хватает денег даже на маршрутку до паспортного стола, не говоря уже о стоимости оформления (известно, что, по личному приказу Авакова, рассчитываться за биопаспорт солью, золой и деревянными палочками в Украине запрещено), а хватает только на Крым, - тоже большой вопрос. Говорить о нанятых хунтой статистах в данном случае было бы опрометчиво, ибо бюджет Украины полностью разворован, - очевидно, что тех, кто не отстоял в очереди за биопаспортом хотя бы один день в неделю, подвергают насильственной геезации, а в случае повторного нарушения скармливают бездомным.
Высококачественный русский сервис, прошлогодние рапаны, живописные солончаки и московские цены манят украинских туристов в Крым, как Путин мальчика. Голод, нищета, ГМО, и лизбиянство загнивающей Европы преследуют их по пятам. Выбора нет, и он очевиден. Когда крымчане радостно шутили про камни с неба, никто и подумать не мог, что их даже кидать будет некому.
- Информация о материале
«Банк Путина» в Украине остался без покупателей: что за этим стоит
Российские государственные банки, оказавшись под санкциями в Украине, пытаются избавиться от своих украинских «дочек». При этом Банк ВТБ, который неофициально называют «банком Путина», пока не может найти инвесторов.
Российские государственные банки, чьи дочерние финучреждения в Украине попали под санкции, планируют в ближайшее время покинуть украинский рынок, в связи с чем ведут переговоры с потенциальными покупателями. Нашлись претенденты на украинские активы Сбербанка и Внешэкономбанка, при этом желающих приобрести «дочку» ВТБ – одного из крупнейших банков России – нет. Это следует из ответа Национального банка Украины (НБУ) на официальный запрос «Апострофа».
Как сообщили изданию в НБУ, на рассмотрении регулятора находится три пакета документов, поданных для согласования покупки доли в ПАО «Сбербанк». Так, на приобретение пакета акций в размере 77,5% украинской «дочки» Сбербанка претендует гражданин Великобритании и России Саид Гуцериев, а на покупку остальных 22,5% - также подданный Великобритании и РФ Григорий Гусельников. «Апостроф» ранее подробно писал о нюансах, связанных с возможной сделкой по Сбербанку.
Еще одним потенциальным покупателем этого банка является гражданин Беларуси и Кипра Виктор Прокопеня, который подал в НБУ документы для опосредованного приобретения (через белорусский «Паритетбанк») 100% уставного капитала.
Что касается Внешэкономбанка (ВЭБ), а точнее его украинского дочернего «Проминвестбанка» (ПИБ), то, по данным регулятора, по 25% его акций хотят купить народный депутат Максим Микитась и российский бизнесмен Павел Фукс.
Кроме того, как сообщили «Апострофу» в Нацбанке, регулятор получил письмо от представителей украинского бизнесмена Александра Ярославского, в котором «высказано намерение в будущем подать в Национальный банк Украины пакет документов для согласования приобретения существенного участия в ПАО «Проминвестбанк». Вместе с тем, о размере пакета акций, на который претендует Ярославский, в сообщении НБУ не говорится. Напомним, Александр Ярославский в 2010 году окончательно вышел из состава акционеров «УкрСиббанка», продав его французской группе BNP Paribas. Как писал «Апостроф», бизнесмен в последнее время якобы вел переговоры о покупке украинской «дочки» Сбербанка РФ.
При этом, как уже было отмечено выше, ни одного пакета документов на согласование покупки ПАО «ВТБ Банк» в НБУ нет.
ВТБ является вторым по величине активов банком России и первым по размеру уставного капитала. Более 60% акций банка находятся в собственности российского государства. Неофициально ВТБ называют «банком Владимира Путина».
В Украине ВТБ имеет две «дочки» – уже упомянутое ПАО «ВТБ Банк» и БМ Банк, который существенно скромнее первого. Тем не менее этот актив также не нашел покупателей, несмотря на то, что материнская компания в Москве заявляла о планах закрыть сделку по продаже БМ Банка еще весной 2017 года.
Отсутствие претендентов на дочерние банки ВТБ может быть связано с разными факторами. «Или общий климат в стране, или условия, которые хочет продавец. Здесь никто не может сказать точно, кроме людей, которые имеют отношение к продаже», - сказал в комментарии «Апострофу» глава совета Независимой ассоциации банков Украины Роман Шпек.
Торг уместен
Ранее СМИ сообщали, что якобы камнем преткновения в переговорах ВТБ с потенциальными инвесторами является цена сделки. Если материнская компания считает справедливой цену в $200 млн, то участники рынка готовы купить банк не дороже, чем за $50 млн. Среди потенциальных покупателей ПАО «ВТБ Банка» СМИ называли Рената Ахметова и Сергея Тигипко.
Сейчас в Украине с точки зрения цен действительно не самое удачное время для продажи банковских активов. «Выйти из любой инвестиционной позиции в Украине сейчас достаточно сложно, и банковский сектор – не исключение. Любой, кто заходил в украинский банковский сектор, заходил, когда рынок был на подъеме, включая российских акционеров. Чтобы зайти на украинский рынок, нужно было давать достаточно большие мультипликаторы, которые, как привило, были в два раза выше, чем стоимость на тот момент самого банка. Поэтому априори, когда ты выходишь из этой инвестиционной позиции сейчас, ты теряешь свои деньги. Продать за столько, за сколько ты его купил в тот момент, когда ты входил на рынок, просто невозможно. Поэтому найти нового собственника крайне тяжело», - объяснил «Апострофу» исполнительный директор Международного Фонда Блейзера Олег Устенко.
По словам члена Украинского общества финансовых аналитиков Виталия Шапрана, на сегодня нельзя с полной уверенностью говорить о том, что украинская «дочка» ВТБ не имеет потенциальных покупателей. «Переговоры продавца и покупателя – это сугубо их дело. Лишь на завершающей стадии, когда они пришли хоть к какому-то соглашению, они подают документы регулятору», - сказал он в комментарии изданию. Говоря о том, почему до сих пор никто не подал в НБУ документы на согласование покупки ПАО «ВТБ Банк», эксперт высказал мнение, что «акционер принципиально не хочет снижать цену на актив, чувствуя себя тут (в Украине, – «Апостроф») более-менее уверенно».
Уйти, чтобы остаться
Однако в самом Банке ВТБ утверждают обратное. Глава ВТБ Андрей Костин в июле заявил, что руководство Украины всячески противодействует продаже украинских «дочек» банка, стремясь «их умертвить». По словам Костина, не оставляя надежды на продажу этих активов, ВТБ начинает работу по сокращению своего присутствия в Украине вплоть до полного закрытия финучреждений.
Не исключено, что ВТБ и не собирается продавать свои активы в Украине, полагает специалист отдела продаж долговых ценных бумаг инвестиционной компании Dragon Capital Сергей Фурса. «Возможно, стратегия ВТБ не предусматривает продажу банка, а предусматривает просто уменьшение его до нуля и выход таким образом с рынка», - сказал он «Апострофу». По его словам, и Сбербанк, и ВЭБ реально демонстрируют желание как можно быстрее продать свои украинские «дочки». «ВТБ понимает, что эта стратегия, условно, недостижима и выбрал стратегию уменьшения бизнеса – он просто не выдает новые кредиты, погашает старые, не берет новые депозиты и постепенно выйдет из состояния банка», - добавил эксперт.
Фурса также не исключил, что смена собственника такого крупного актива как ПАО «ВТБ Банк» может быть невыгодна украинским властям. «Менять собственника на другого, который убьет банк и создаст проблемы, не хочется, поэтому выгодно его держать в заложниках», - пояснил он.
Глава Ассоциации украинских банков Александр Сугоняко также сомневается, что ВТБ на самом деле собирается продавать свой украинский актив. «Они его продавать не будут, я думаю», - заявил он изданию. По его мнению, данная ситуация также осложняется отсутствием у украинской власти стратегического мышления. «У чиновников отсутствует стратегия отношений с Россией. Притом не только с Россией - у них нет стратегии ни внутренней, ни внешней. Они просто ловят рыбку в мутной воде», - резюмировал Сугоняко.
- Информация о материале
Вкладай свідомо: як обрати "економне" житло на вторинному ринку
Власне житло — це певний культ для українця. Google Trends свідчать, що кількість запитів «купити квартиру» українською та російською мовами виросла удвічі порівняно з 2012 роком.
Тобто інтерес до придбання нерухомості зростає. Однак українців досі не розглядають квартиру як актив, який повинен приносити прибуток.
Мало хто оцінює повну вартість володіння житлом — Total Cost of Ownership. Сюди належить не тільки вартість житла при купівлі, а й майбутні комунальні платежі, утримання прибудинкової території, ремонти.
Раніше ЕП уже писала, як рахувати повну вартість житла в новобудовах.
Цього ж разу мова піде про те, як рахувати повну вартість нерухомості і про що слід подбати при купівлі квартири на вторинному ринку. Зараз він менш активний порівняно з первинним, проте інтерес до нього швидко зростає. Принаймні кияни почали «гуглити» відповідний запит на 350% частіше, ніж у 2017 році.
Дізнайтеся, чи насправді ринок вторинний
Ця порада може здатися дивною, але уява українських забудовників безмежна. Купуючи квартиру у новенькій споруді, варто проконсультуватися з юристом.
«Траплялося таке, що люди отримували не інвестиційний сертифікат від забудовника, а правовстановлюючий документ. Навіть думали, що вкладають у житло з вторинного ринку. Так, за документами будинок був введений в експлуатацію, а за технічними характеристикам - ні», — пояснює радник заступника міського голови в КМДА Олексій Тихонов.
Якщо технічні умови забудовник не виконав, постачальник (води, тепла, газу, електроенергії) відмовиться укладати договір і будівля лишиться непідключеною до комунікацій.
Найімовірніше, «добудовувати» і домовлятися з монополістами (у Києві це «Київенерго», «Київводоканал» та «Київгаз») доведеться самостійно. Для цього треба буде створювати юридичну особу — кооператив і об’єднувати усіх інвесторів. І такі випадки уже були.
Перевірте лічильники
Минулого року Верховна Рада ухвалила закон «Про комерційний облік комунальних послуг». Відповідно до нього в усіх житлових будинках повинні встановити лічильники на тепло і воду до першого жовтня 2018 року. До того ж, в Україні діє закон «Про комерційний облік газу», який зобов’язує встановити лічильники до 1 січня 2018.
Усі прилади обліку мають встановити постачальники. В такому випадку їхня вартість повинна бути уже закладена у тариф.
Однак поквартирні лічильники дуже дорогі для монополістів, особливо газові. Саме так облгази виправдовують встановлення загальнобудинкових лічильників, що вже отримали назву «газових колгоспів».
Якщо у квартирі, яку ви збираєтесь купити, відсутні газові лічильники, зате є загальнобудинковий газовий лічильник, чекайте проблем.
Сам лічильник вимірює скільки газу спожив цілий будинок. Потім загальну кількість використаних кубометрів вони ділять на кількість прописаних мешканців. Однак, у сусідній квартирі може бути прописана одна бабуся, а житимуть з нею разом ще четверо осіб. Тож газ споживають п'ятеро, платять - за одного, а різниця буде розподілятися між іншими мешканцями.
Подібна ситуація і з теплом, але загальні витрати ділять між квартирами відповідно до їх площі. За сусіда платити не доводиться, але власне споживання і, відповідно, розмір оплати ви контролювати не зможете.
Сподіватися на встановлення лічильників компаніями-постачальниками не варто, тому, віддавайте перевагу тим квартирам, попередні власники яких вже поставили лічильники.
До того ж, чиновники нещодавно поставили крапку у суперечках щодо індивідуальних лічильників газу. Як зазначили в Нацкомісії з регулювання ринку електроенергії та комунальних послуг (НКРЕКП), споживач має право за власний рахунок придбати та встановити газовий лічильник для своєї квартири.
ОСББ ліпше, ніж ЖЕК
Кількість ОСББ в Україні стрімко зростає — сьогодні їх уже більше 15 тисяч, хоча минулого року було трохи більше 14. Воно й не дивно — мешканці отримують можливість самостійно вирішувати, скільки витрачатимуть коштів на утримання, який ремонт робити і де.
До речі, ОСББ мають право відмовитися від нав'язування «газових колгоспів», про які писалося вище, і вимагати від компанії-постачальника встановлювати лічильники для кожної квартири.Позитивні результати «війни» між споживачами та монополістами трапляються нечасто, але кілька успішних кейсів можна знайти.
Проте важливо не тільки те, чи є ОСББ або управляюча компанія в принципі, а як воно функціонує. Якщо мешканці жодного разу не втілювали якихось заходів разом (не утеплювали будинок, не ремонтували сходову клітину, не замінювали ліфт), тобто не змогли домовитися, навряд чи від такого об’єднання буде багато користі.
Попросіть сусідські квитанції
Чи не найболючішою темою «комуналки» для українців є платіжки за тепло в опалювальний сезон. Тому не соромтеся попросити у господарів кілька квитанцій за останній сезон — вони дадуть змогу досить чітко зрозуміти, що на вас очікує взимку.
Зверніть увагу не тільки на перший розділ, де вказується вартість опалення квартири, а й на другий, де вказана ціна обслуговування місць спільного користування (наприклад, технічні приміщення, паркувальна площа тощо). Зазвичай, ця цифра зовсім невелика, проте трапляються і винятки.
«До нас зверталися мешканці «Познякижитлобуд» на бульварі Лесі Українки в Києві. Їм взимку рахунок за опалення місць загального користування прийшов майже такий же самий як рахунок за квартиру. Проблема була у формулі ціноутворення. І це не єдиний випадок, який я знаю», — пояснює керівник Інституту з цивільного будівництва «Київ ЗНДІЕП» Володимир Брунько.
Дізнайтеся про технічні деталі будинку
Платіжка за тепло в будинку, в якому здійснювалася термомодернізація може бути на 20-50% меншою, ніж в неутеплених. Усе залежить від матеріалів (наприклад, мінеральна вата значно краща за пінопласт) та проведених заходів (були утеплені лише стіни, чи дах з підвалом).
Головне: щоб квартира не була утеплена індивідуально, тобто виключно частина вашої квартири, а не стіна будинку в цілому. Така «термомодернізація» не має економічного сенсу та шкодить технічному стану споруди.
Вам дуже пощастить, якщо в будинку встановлений ІТП — індивідуальний тепловий пункт із погодним регулюванням.
Ця система вимірює температуру на вулиці і температуру води, що надходить у будинок для опалення, а потім автоматично підтримує задану температуру в будинку, в залежності від того, наскільки холодно на вулиці. Тобто батареї не будуть працювати на початку квітня, коли опалення вже вам не потрібне.
Врешті-решт, будинок може мати власну котельню, а не бути під'єднаним до централізованого опалення. Вартість утримання такої котельні залежатиме від палива, яке вона використовує. Але найкраще рішення — це перепитати ще раз у тих, хто вже живе у цьому будинку.
- Информация о материале
Снимите боль. Почему украинцам приходится бороться за адекватное обезболивание
«По дороге в больницу папа плакал от боли. Нам нужно было преодолеть бесконечные 50 км. На сильные боли отец начал жаловаться после инсульта, тогда у него увеличились лимфоузлы. Он прошёл обследование, но диагноз врачи не поставили, только сказали, что есть подозрение на рак, и отправили в Кропивницкий. Когда мы ехали в местный онкодиспансер, папа уже кричал. Там врачи подтвердили: рак, метастазы в лёгких, четвёртая стадия, помочь уже ничем нельзя.
«Но обезболить можно, чтобы мы хотя бы домой добрались?» — спросила мама. В ответ: «Мы не имеем права дать обезболивание». Рецепт нам тоже не выписали. Как мы поняли позже, чтобы получить инъекцию, пациент должен лежать в стационаре. Нам нужно было везти отца домой, у лечащего врача просить рецепт, возвращаться за обезболиванием в Кропивницкий. И только потом оно бы попало к папе. На это ушёл бы весь день. Мы оказались в ситуации бессилия. Папа плакал, мама плакала, на второй план ушёл даже диагноз. Да, с ним уже ничего не сделаешь, а с болью-то можно побороться. Но оказалось это не так просто.
Тогда нам пришлось нелегально искать морфин. Помогли знакомые, которые столкнулись с той же проблемой, что и мы. Они поделились своим обезболивающим. Через два дня папа мне сказал: «Вы меня спасли, я умирал от боли».
Уже дома семейный врач вместо того, чтобы назначить сразу морфин, выписала более слабый трамадол. Он, конечно, не помогал. Только через неделю она дала новую схему лечения — одна таблетка морфина каждые четыре часа. Отец продолжал жаловаться на боли. Мы увеличили дозу до двух таблеток. Да, врач, слава Богу, выписывала рецепты, и мы ездили за морфином в аптеку в Кропивницкий. Но она не понимала, каким должно быть эффективное лечение.
Я и сейчас не могу сказать, что обезболивание было адекватным. На наши вопросы, как ты себя чувствуешь, отец ни разу не ответил: «У меня ничего не болит». Боль была его постоянной реальностью. Он плохо спал ночами. Врач напугала маму, что морфин будет действовать на дыхательные пути (хотя потом мы выяснили, что это не так). По сути, врач поставила её перед выбором: или смотри, как муж задыхается, или наблюдай, как страдает от боли. Мы начали давать две таблетки. Несмотря на все старания, мы не смогли добиться жизни без боли для отца в последние его дни.
Панически боюсь опять столкнуться с такой ситуацией. Со всем этим ужасом, когда ты находишься в постоянной гонке — ищешь обезболивающие, успокоительные, перерываешь интернет в поисках схем лечения пролежней — и всё это вместо того, чтобы уделить внимание отцу, просто общаться с ним. У меня нет претензий к медикам, но я не хочу повторения».
С 2013 года правила назначения и учёта опиоидов существенно смягчили. Но проблему боли это пока не решило
Свою историю Юлия Бочарова-Туз рассказала на семинаре для врачей в июне 2017-го. Прошло четыре года после упрощения системы доступа к опиоидным анальгетикам. Назначить их имеет право любой лечащий врач, в том числе семейный доктор или терапевт.
Раньше для этого нужна была комиссия из трёх докторов. Рецепт выписывали только некоторые врачи с запасом препарата не больше чем на три дня и только инъекционные формы. Медсестра выезжала к пациенту, чтобы сделать укол, в лучшем случае два раза в день. Пустую ампулу забирала с собой для отчёта. С 2013 года правила назначения и учёта опиоидов существенно смягчили. Но проблему боли это пока не решило.
Семинар для врачей, на который пришла Юля, организовал фонд «Відродження». Уже больше семи лет представители фонда вместе с правозащитными организациями работают над тем, чтобы наладить систему обеспечения пациентов адекватным обезболиванием.
Менеджер программной инициативы «Общественное здоровье» фонда «Відродження» Ксения Шаповал рассказала Фокусу о том, почему паллиативные пациенты всё ещё вынуждены обращаться к уполномоченному по правам человека, а врачи нехотя назначают препараты
— Как врачи отреагировали на описанный случай?
— Очень агрессивно. Сначала сказали, что такого быть не может, что это всё фантазии. Потом начали обвинять родственников пациента, мол, онкология — это не инфаркт, она не требует от врачей быстрой реакции, вы видели, что болезнь развивается, и допустили до этого болевого синдрома. Было показательно сопротивление системы: «Это единичные случаи. Не надо нам про них рассказывать». С аналогичной реакцией врачей мы сталкивались пять лет назад, когда организовали первые обучающие семинары для медиков.
В 2016 году мы вместе с Human Rights Watch сделали апдейт отчёта о доступе к обезболиванию в Украине 2011 года. Хотели посмотреть, как изменилась ситуация. Задокументировали сто историй пациентов. К сожалению, истории повторяются. Поэтому мы в этом году и запустили кампанию «Знімай рожеві окуляри». Ведь если спросить врачей, есть ли какие-то проблемы с обезболиванием, то чаще всего слышим: «У нас всё хорошо». Но именно после такого ответа начинаешь подозревать, как на самом деле всё плохо.
— И прогресса нет?
— Прогресс, конечно, есть. До 2013 года на рынке был только инъекционный морфин украинского производства. С 2013 года появился таблетированный морфин, в 2016 году на украинский рынок вышел литовский производитель с морфином в ампулах. Тогда же зарегистрировали оксикодон, а в 2017-м — морфин в форме сиропа итальянского производства, который в первую очередь был необходим для детей. Появляется конкуренция, медики проходят обучение, внедряются новые протоколы.
В нашей работе мы фокусировались именно на семейных врачах, как на основном звене помощи. Нельзя сказать, что мы зря добивались изменения законодательства, зря требовали регистрации препаратов, зря учили. Есть случаи, когда пациенты получают качественное обслуживание. Приятно, когда ты третий или четвёртый раз приезжаешь в область, к тебе подходят врачи, которые уже были на семинарах, и задают ещё более продвинутые вопросы. Очень помогло то, что с 2013 года мы консультируем медиков по телефону. Они могут позвонить юристу, клиницисту, фармацевту.
Проблема в другом. Мы учим семейного врача, он приходит в амбулаторию, а начмед или главный врач говорит: «Нам это не надо, как делали, так и будем делать». Против начальника никто не идёт. Потому что он всё же должен подписывать рецепты.
— Самое слабое звено сейчас — это управленцы?
— Да. Начмеды, главврачи, управления охраны здоровья. Совместно с МОЗ мы проводим национальные селекторные совещания с начальниками областных департаментов здравоохранения, ждём вопросов. Но у участников обычно их нет. Приезжаешь в область, а там не просто вопросов нет, там вообще даже понимания нет, как обеспечить пациентов обезболиванием.
Кроме того, работать нужно с вторичным и третичным уровнем медицинской помощи — районными и областными больницами, узкоспециализированными клиниками. Они до сих пор назначают опиоидные анальгетики по старинке. Продолжается торжественное битьё раз в неделю пустых ампул из-под использованных препаратов.
В первичку вкладывают знания и деньги, потому что все понимают, что семейные врачи возьмут на себя самую большую нагрузку и пациентов будет много. Со специализированной помощью всё хуже. Приходишь в больницу и понимаешь, что они делают тяжелобольным один укол морфина на ночь и всё, рецепты не выписывают. И даже если в выписке из стационара определяют «хронический болевой синдром», то не расписывают схему лечения. А ведь семейный врач на месте не всегда вовремя сообразит, что нужно, например, начать с морфина, а не с трамадола. Или наоборот, до нас доходят истории о том, как пациенты дома получали обезболивание лучше, чем когда лежали в стационарах.
— С чем связано сопротивление?
— Никто не наказывает за то, что врач не назначает адекватного обезболивания. Контроля практически нет. Даже со стороны МОЗа, хотя министерство выдаёт лицензию на медицинскую практику. И если есть жалоба со стороны пациента, наверное, есть причина проанализировать качество исполнения лицензионных условий. Но это трактовка ситуации правозащитными организациями.
Ксения Шаповал: «Проблема номер один — врачи не хотят брать на себя ответственность. Сейчас лечащий врач может назначить или выписать рецепт на сильнодействующие обезболивающие. Но это ответственность и умение — нужно научиться принимать решение, оценить уровень боли, подобрать схему»
— А сами пациенты или их родственники часто обращаются с жалобами?
— Чаще всего родственники пациентов обращаются в правозащитные организации и с их помощью пытаются здесь и сейчас добиться назначения обезболивания. Когда человек умирает, то родственники жалобы писать не стремятся. И это очень усложняет диалог правозащитников и управленцев, потому что мы оперируем только словами, а задокументированных обращений нет. В Черновицкой области, в Херсоне, Николаеве совсем тихие пациенты. В Харькове, Киеве, Луцке, Ровно, в Закарпатье люди всё же обращаются. Это связано с тем, что в этих городах есть организации, которые постоянно говорят о проблемах доступа к обезболиванию.
Но дальше опять тупик, потому что горздравы и облздравы, как правило, игнорируют жалобы. Хотя если бы хотели, то могли бы созвать комиссию, разобрать конкретный случай и вынести более-менее объективный вердикт, принять административные меры по отношению к коллеге, а не сказать, что доктор сделал всё, что мог.
— Это такая круговая порука?
— Часто это просто равнодушие и безответственность. Если медики боятся госслужбу по лекарственным средствам и контролю за наркотиками, МВД, государственную аудиторскую службу, которая придёт и пересчитает дорогостоящие препараты, то пациентов они не боятся. Поэтому нужно научить пациентов отстаивать свои права. Если бы было несколько показательных историй со снятием категорий у врача или с увольнением за то, что он не назначил опиоиды для лечения боли вовремя и пациент страдал из-за этого, тогда бы система начала работать. Но ничего такого пока не случилось.
— А насколько сильное сейчас давление на медиков со стороны госслужбы по лекарственным средствам и контролю за наркотиками и МВД?
— С центральными аппаратами этих структур мы активно сотрудничаем, более того проводим совместно семинары. Гослекслужба может проверять соблюдение условий лицензии на оборот наркотических средств у больницы. Но о проверке они должны предупредить за 10 дней. У МВД тоже есть конкретное ограничение на проверки. Они могут явиться в медучреждение, только если открыто производство. Конечно, медики всё ещё рассказывают истории, что к ним приходили и «вимагали» деньги и т. д. Но это происходит уже далеко не так массово, как раньше. Хотя страх врачей очень острый.
— Новый механизм был разработан в том числе для облегчения жизни врачам, чтобы они не делали глупую работу. Почему они этим не пользуются?
— Думаю, проблема номер один — врачи не хотят брать на себя ответственность. Сейчас лечащий врач, независимо от учреждения, в котором он работает, в том числе и семейный врач или терапевт, может назначить или выписать рецепт на сильнодействующие обезболивающие. Но это ответственность и умение — нужно научиться принимать решение, оценить уровень боли, подобрать схему. Конечно же, иногда легче побежать в соседние кабинеты и собрать подписи у трёх людей, чем принять решение самостоятельно. Легче использовать установленные схемы, часто устаревшие, чем подобрать схему индивидуально для пациента.
— Разделить ответственность на троих.
— В нашем понимании это коллективная безответственность. Многие по-прежнему живут со своими привычными мифами, страхами, которые очень сложно побороть. Один из самых главных: тяжелобольной пациент, у которого крайне ограниченный прогноз жизни, станет наркозависимым.
— Какие ещё стереотипы оказались живучими?
— Например, в больнице, у которой нет лицензии на оборот опиоидов, не выписывают рецепт. До сих пор приходится разъяснять, что рецепты могут быть даже без лицензии, потому что рецепт — это не лекарства, а бумажка. Главным врачам приходится объяснять, что они могут выдать семейному врачу или терапевту запас рецептов, и пусть они сами принимают решение, кому их выписывать. На семинаре в Николаевской области один врач описывал совершенно фантастическую ситуацию. Каждый раз, когда он хочет выписать рецепт на опиоидный анальгетик, он должен написать заявление на имя главврача. Тот ставит свою визу «дозволити», потом с визой доктор направляется к старшей медсестре. Та выдаёт ему в руки бланк рецепта. С ним он возвращается к главврачу в приёмную. И там же в кабинете выписывает препараты, а главврач ставит печать учреждения. Всё это время пациент сидит в кабинете. 3–4 часа сидит. В учреждении сами придумали себе порядок оборота документов и следуют ему. На вопрос главврачу, почему терапевты выписывают рецепт в его кабинете, тот ответил, что они постоянно делают ошибки в рецептах, а так он их контролирует. А не легче ли один раз провести семинар и рассказать, как правильно заполнять бланк? А что пациент делает, если главврача нет, если он на совещании, или приёме, или у него проверка?
Изменениями в нормативных актах убрали многие ненужные процедуры, а медики часто сами себе возвращают их или придумывают. Им так надёжнее. Вот, например, случай из Херсонской области. Чтобы определить необходимость назначения опиоидных анальгетиков, собирают комиссию. Им говоришь, что ни в одном приказе, которые это регулируют, нет ни слова про комиссию. В ответ: «Нам так надёжнее». Придумывают разное… Могут выписать только 10 таблеток на одном бланке, мол, больше не положено. Часто назначают морфин для приема только утром и вечером, хотя он действует 4 часа. Или назначают препараты из разных несовместимых групп. Когда пациент говорит, что у него болит, отвечают: «А что вы хотели, у вас онкология» или «У вас ещё не должно болеть». Ещё одна история. Болевой синдром пациента оценили, комиссию собрали, а потом главврач говорит: «Не похож пациент на того, кому нужны 12 таблеток морфина в сутки». Интересно, а как должен выглядеть пациент?
— Почему так происходит?
«Главным врачам приходится объяснять, что они могут выдать семейному врачу или терапевту запас рецептов, и пусть они сами принимают решение, кому их выписывать»
— Кто-то боится. У кого-то знаний не хватает. Потому что в университетах до сих пор учат старым методикам. Кто-то читает в старых учебниках, что морфин назначают только в последние дни жизни. Сами врачи называют опиоиды наркотиками. А наркотики — это страшно. Приходят родственники, которые говорят: «Назначайте нам наркотики». Дальше они идут в аптеку, а фармацевт говорит: «Ого, ничего себе, сколько вам наркотиков назначили». Этих стереотипов вокруг масса. Рассказывают друг другу, что таблетированный морфин не работает. Ну, конечно, не работает, если сначала у вас пациент на инъекционном морфине был, а вы ему потом одну таблетку таблетированного назначаете.
Наши коллеги часто не хотят признать, что есть универсальные схемы, которыми пользуются во всём мире. Эти рекомендованные схемы, принципы и методы лечения хронической боли оценивали и описывали годами лучшие специалисты Всемирной организации здравоохранения. Часто врачи ориентируются на свой жизненный опыт, который нельзя на самом деле применять в практике. Например, слышим аргументы: «А вот, когда моя бабушка умирала от рака, у неё не болело!» Но ведь если у вашей бабушки ничего не болело, а вы врач, то это не значит, что у бабушки, которая к вам пришла, тоже не болит.
— А пациенты понимают, как должно быть?
— Чаще, конечно, пациенты не понимают всех особенностей или деталей процесса назначения обезболивания, потому что это не их работа. При этом у нас очень терпеливые люди. Они готовы высиживать под кабинетом, ждать доктора и печати, раз надо и нет другой альтернативы. Чаще всего это связано с тем, что они не хотят потерять хотя бы то минимальное обслуживание и то минимальное количество препаратов, которое им доступно. Пациенты и родственники — заложники ситуации. Но менять её, рассказывать о правах, образовывать пациентов нужно.
— Что нужно сделать пациенту, чтобы получить обезболивание?
— Для начала надо зафиксировать жалобу в истории болезни. Так и сказать врачу: «Зафиксируйте, пожалуйста, что у меня болевой синдром». В истории болезни нет шкалы оценки боли, но мы работаем сейчас над тем, чтобы её включили. А пока у нас есть пять пальцев на руке, и вот по пятибалльной шкале мы можем оценить уровень боли. Во всём мире пациенту предлагают «человечка», на котором пациент самостоятельно зарисовывает места, где локализуется боль. Есть три ступени обезболивания ВОЗ для взрослых пациентов, на каждой из которых применяют препараты разной силы, начиная с неопиоидных анальгетиков и до препаратов посильнее. Врач вносит в историю болезни пациента обоснование для назначения лекарств. Надо, чтобы пациент понимал, сколько по времени действует препарат. Если, условно говоря, врач прописывает одну таблетку морфина утром, одну вечером, а морфин действует 3–4 часа, соответственно нужно доктору сказать, что назначение не соответствует инструкции. Сейчас врач может выписать запас препарата на 10–15 дней. Если это «розовый бланк» (форма Ф-3) для сильнодействующих лекарственных средств, то врач ставит пометку в правом верхнем углу рецепта — «хронічно хворому». Бланк рецепта заверяет своей печатью, угловым штампом и печатью учреждения. Если рецепт льготный, то к нему пациент получает ещё один бланк. Это форма Ф-1 — фактически документ для взаиморасчетов между больницей и аптекой. Порядок выписывания рецептов регулирует приказ МОЗ Украины №360.
Врач должен провести инструктаж пациента по поводу уголовной ответственности за использование сильнодействующих обезболивающих не по назначению врача. Если после смерти пациента остались купленные самостоятельно сильнодействующие обезболивающие, то их нужно уничтожить в течение трёх дней самостоятельно, размешав в воде. Если препараты были выданы из запасов медучреждения, то неиспользованную часть нужно вернуть туда же в течении трёх дней. За запасом обезболивающих или за рецептом могут прийти родственники, опекуны, соседи пациента — люди, сопровождающие и ухаживающие за тяжелобольным. В таких ситуациях нужно заявление от пациента, что тот доверяет получать препараты конкретному человеку. Вместе с каждым рецептом или запасом препаратов лечащий врач выдаёт листок назначения, где нужно отмечать время приёма препарата и ставить подпись. Этот листок вклеивается в историю болезни.
— А что с льготными рецептами?
— С ними проблема по всей Украине. Легче получить рецепт и оплатить полную стоимость препаратов. Хотя онкологический пациент имеет право на бесплатное обеспечение обезболивания.
К сожалению, у нас в системе охраны здоровья совсем плохо с планированием средств. Есть чёткая инструкция по расчёту потребности, но у нас предпочитают старый метод: посмотреть, сколько использовали таких же препаратов в предыдущий период (год или квартал) и оставить такие же расчёты. На самом деле запланированные таким образом деньги в первый же месяц потратят, потому что не оценили верно потребности. Так у нас денег нет или планирования? И это ведь не высшая математика. Все в регионах знают, сколько у них онкологических пациентов. У этой категории обезболивание самое востребованное.
— Как с другими, не онкологическими пациентами, которые страдают от хронических болей?
— Им вообще доказать сложно, что у них болит. Все они становятся моментально наркозависимыми и социально ненадёжными. Перепробовав более слабые лекарства, такие пациенты просят назначить им опиоиды. Но эта просьба вызывает чаще возмущение со стороны врача, чем понимание. Этих пациентов очень любят перебрасывать от семейного врача на врачебную комиссию, а комиссия их отправляет к наркологу. А наркологи очень удивляются, причём тут они, если у пациента хронический болевой синдром.
— Недавно была зарегистрирована «детская» форма морфина — в сиропе, за что очень долго боролись. Это улучшит ситуацию с детским обезболиванием?
— Это однозначно победа, но пока что сироп только прошёл государственную регистрацию, на рынок препарат фактически ещё не вышел. Очень надеемся, что это произойдёт в скором времени. Команда МОЗ прилагает много усилий для развития детской паллиативной помощи. Первый раз в национальной закупке предусмотрены 300 флаконов сиропа морфина для пациентов детского возраста с онкологией.
Сейчас мы больше переживаем, что возникнут вопросы по практике применения новой формы морфина. У нас пока что нет протокола лечения боли у детей. Рабочая группа подготовила такой протокол, взяв за исходник руководство ВОЗ. Очень надеемся, что сможем дать врачам ещё в этом году чёткие рекомендации, как правильно оценивать болевой синдром у детей и как эффективно его лечить.
- Информация о материале
Полшага до точки невозврата
Реформа украинского здравоохранения у всех на слуху, но ни медики ни, тем более, население не могут понять ее суть. Всех пронизывает страх незащищенности. Перед глазами проносятся кадры встречи и.о.министра здравоохранения Ульяной Супрун с представителями СМИ. На вопросы, когда будет сыворотка от ботулизма, Супрун мило улыбалась и стремительно удалялась прочь от журналистов…
Защищено ли население от самого страшного: эпидемий инфекционных заболеваний, способных уничтожить население в течение нескольких дней? Ведь это не преувеличение, а грозная опасность.
Что нам гарантирует государство в случае вспышек эпидемий и массовых инфекций? В Основах законодательства Украины об охране здоровья (статья 30) сказано: «Держава забезпечує планомірне науково обґрунтоване попередження, лікування, локалізацію та ліквідацію масових інфекційних захворювань». Существует даже Закон Украины «О защите населения от инфекционных болезней». Но, что мы видим на деле? Санэпидемслужбу (СЭС) упразднили (постановление Кабмина №348, от
29 марта 2017 г.) Хотя полномочия СЭС розданы другим организациям, но механизмы разрушены, а ответственности за последствия бездеятельности никто не несёт! Мы дошли до того, что ежедневные сводки о смертях от сальмонеллеза, ботулизма и прочих инфекций перестали нас тревожить. Продукты питания не проверяются никем. Свадьбы, юбилеи, вечеринки в ресторане нередко заканчиваются массовым посещением инфекционных больниц. Путем махинаций: переклеиваний этикеток, подкрашиваний и обработки химикатами несвежие продукты возвращаются на прилавки. Отсутствует санэпидконтроль и профилактика инфекционных заболеваний: введение вакцин и иммуноглобулинов.
Отсутствие вакцин против ботулизма и случаи смерти от этой болезни — тест на то, что нас можно брать голыми руками. 1 грамма ботулотоксина достаточно, чтобы убить 2 млн людей. В некоторых странах он принят на вооружение как биологическое оружие. Какова реакция Минздрава, руководителей нашего государства? Никакой!
Напомню: вакцина — это убитые или ослабленные микробы. Вакциноподобные вещества — анатоксины, произведенные из инактивированных токсинов, а также субъединичные и генно-инженерные белки. Введение их в организм вызывает выработку антител, антитоксинов против соответствующей инфекции. Есть современные внутриклеточные вакцины, после введения которых вирус не способен проникнуть в клетку или гибнет в ней. Введение вакцин и анатоксинов создает т. н. активный иммунитет, их вводят для профилактики и предупреждения распространения инфекционного заболевания.
В свое время Украина производила львиную долю вакцин для всего Советского Союза.
После развала СССР в Украине так и не организовали контроль над стратегическим производством вакцин, а большую их часть поставляла Россия. Стоило бы об этом задуматься, особенно в начале российской агрессии, да у государства других забот хватает.
Согласно известным рекомендациям ВОЗ, страна с населением более 30 млн должна выпускать основной спектр вакцин самостоятельно, как например, Куба. У нас же производством вакцин занимается всего одно предприятие — харьковский «Биолик» с весьма ограниченными мощностями. Экс-министр здравоохранения Олег Мусий предлагал вернуть это предприятие в государственную собственность: «Производство вакцин должно быть монополией государства, поскольку это стратегическое направление и фактически может быть связано с потенциальной возможностью производства биологического оружия».
Такого же мнения придерживается и академик НАМН Украины Виталий Кордюм: «Несмотря на существующие сложности, иметь собственные вакцины крайне важно: нужно уметь вовремя ответить на любую инфекцию. «Хорошая» инфекция вызывает поражения не хуже, чем атомная бомба. Вирусы повреждают генетический аппарат человека, влияют, таким образом, на потомство. То есть это вопрос стратегической важности».
Разрушить легче, чем построить. Ведь существовал одесский завод бактерийных препаратов «Биопром», целевой программой которого было создание жизненно необходимых вакцин против туберкулеза, кори, паротита, краснухи, гепатитаВ, гриппа и бешенства. Историю его уничтожения можно прочесть в «Зеркале недели» (18 июня 2004 г.) Восстановить «Биопром» было вполне реально и даже необходимо. Государство об этом не позаботилось.
В свое время в ЗАО «Биофарма» — старейшем фармацевтическом предприятии, созданном в 1896 году как институт по борьбе с заразными болезнями — было налажено производство важных вакцин: против туберкулеза, полиомиелита, краснухи, кори и паротита. Завод «Фармак» готов был наладить производство вакцин, но госзаказа на эти препараты не было, равно как и поддержки государства.
Что еще, кроме вакцин, защищает нас от инфекций? Иммуноглобулины. Современная медицина не представляет себе существования без них.
Иммуноглобулины и сыворотки — это готовые антитела, которые вводят для быстрого уничтожения инфекции, обеззараживания микробов или вирусов. Иммуноглобулины производятся из человеческой крови, а сыворотки — из крови животных. Это особые белки-антитела против бактерий, вирусов и других чужеродных агентов в организме. Они находятся на поверхности В-лимфоцитов, присутствуют в сыворотке крови, в тканевой жидкости, а также в секретах, вырабатываемых железами слизистых оболочек. Различные классы антител обеспечивают всестороннюю защиту организма от заболеваний, образуя т. н. гуморальный иммунитет. Не зря за открытия в учении об антителах в мире получено пять Нобелевских премий. Одна из них, в 1901г., присуждена Эмилю Берингу за открытие антитоксинов и разработку противостолбнячной и противодифтерийной сывороток. Антирезусный иммуноглобулин спасал тысячи резус-отрицательных женщин от гибели ребенка при повторной беременности. При существующей глобальной проблеме антибиотикорезистентности (инфекционный возбудитель устойчив к антибиотику) можно надеяться только на иммуноглобулины-антитела, которые справятся с бактериями. Это чрезвычайно важно для септических больных и раненых. В наше время невозможно себе представить лечение вирусной патологии без иммуноглобулинов, которые в сочетании с противовирусной терапией являются неотъемлемой частью международных протоколов.
Иммуноглобулины из донорской крови производились в Украине на станциях переливания крови в достаточном ассортименте. Все лечебные учреждения бесперебойно получали препараты плазмы по доступной цене: альбумин, противостолбнячный, антистафилококковый, антирезусный иммуноглобулины, криопреципитат, фибриноген, полибиолин и многое другое. Скудное государственное финансирование, отсутствие организационно-правовой поддержки МЗ привело к упадку станций переливания крови (СПК).
Этим воспользовались бизнесмены, тем более, что после оранжевой революции начался всплеск инвестиционного интереса к Украине. 11 мая 2005 г. состоялась инвестиционная конференция «Экономический потенциал Украины: появление европейского тигра» — первое мероприятие такого формата в континентальной Европе. Организаторами конференции были Pricewaterhouse Coopers Украина/Германия и CFC Consulting — эксклюзивный представитель CNN в Украине. Были продемонстрированы новые инвестиционные возможности Украины. По мнению Хорхе Интриаго (вице-президента Европейской Бизнес Ассоциации) и Наталии Яресько (Horizon Capital — одного из спонсоров мероприятия), иностранные компании решили сосредоточиться на украинском рынке внутреннего потребления. Украина получила существенный кредит доверия со стороны европейских бизнес-игроков. Тогда в поле зрения инвесторов попала «Биофарма»: принадлежащая Наталии Яресько фирма Horizon Capital, управляющая прямыми фондами инвестирования, решила вложить деньги в строительство завода ЧАО «Биофарма» в Белой Церкви. (Попутно заметим, что сейчас активы этого предприятия контролирует депутат от Партии регионов, миллиардер Василий Хмельницкий и его бизнес-партнер экс-министр транспорта Константин Ефименко).
С приходом на украинский рынок частные предприниматели решили срочно переориентировать службу крови таким образом, чтобы увеличить заготовку крови и плазмы и резко сократить ее переработку на СПК, максимально переправляя плазму на ЧАО «Биофарма». Необходимо было поднимать рентабельность и экспортный потенциал предприятия. Владельцы «Биофарма» позаботились об их поддержке со стороны Минздрава («Обескровливание», ZN.UA, № 27, 2015 г.), где вопросы службы крови лоббировали «свои люди». В результате переработка плазмы на СПК замедлилась, а то и вовсе прекратилась, и вместо того, чтобы в виде иммуноглобулинов и кровеостанавливающих препаратов поставлять ее больным, был создан ее избыток в больших объемах. Этот факт позволил МЗ заявлять об избытке крови в стране, тогда как в действительности, лечебные учреждения вынуждены были обходиться без препаратов крови. А ЧАО «Биофарма» в это время интенсивно работало над увеличением экспортного потенциала: на основании разрешений МЗ, констатирующих факт достаточного количества крови в Украине для нужд населения, появились распоряжения Кабинета министров Украины, предоставляющие право на реализацию препаратов крови за пределы Украины: (№522-р от 25.05.2015 г., № 170-р. от 16. 03.2016г.). Тысячи упаковок крайне необходимых препаратов крови украинских доноров во время войны (!) экспортировали за пределы страны.
В свое время вышел приказ Минздрава (№ 1093 от 17.12.2013 г.) «Об утверждении Инструкции по изготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови», который, в угоду «Биофарме», в ручном режиме уже несколько лет искусственно завышает заготовку крови в разы при постоянно уменьшающемся количестве доноров. (см. «Обескровливание»). До сих пор МЗ не признает за собой вины в подделке статистических данных.
Переработку плазмы на СПК позволял приказ МЗ № 1112 от 14.12.2010 г. «Об утверждении положения для учреждений переливания крови (относительно организации управления системой качества и безопасности донорской крови и ее компонентов)», где расписаны условия лицензирования СПК для возможности переработки крови на препараты. Этот приказ вышел на основании Закона Украины «О лицензировании видов хозяйственной деятельности», где в перечне видов хозяйственной деятельности есть переработка донорской крови и изготовление из нее препаратов.
В 2015 г. из закона внезапно исчезла «переработка донорской крови», причем без разъяснений, случайно или умышленно, было аннулировано лицензирование переработки донорской крови. Кто вносит изменения в законы о лицензировании? Комитет по вопросам промышленной политики и предпринимательства ВРУ, который возглавляет Виктор Галасюк, народный депутат от Радикальной партии, глава
ООО «Бионика Хилл» — управляющей компании инновационного парка BIONIC Hillс. С 2014 года г-н Галасюк является членом наблюдательного совета BIONIC University — совместного бизнеса с владельцем ЧАО «Биофарма» Василием Хмельницким. Так просто, убрав строчку в законе, можно дать зеленую улицу частному бизнесу. Таким образом, благодаря ЧАО «Биофарма» производство препаратов крови на СПК стало невозможным.
Как заявила зам. директора департамента МЗ Е. Малигон, производство препаратов из крови в учреждениях и заведениях переливания крови законодательно не определено. Но если учреждение все-таки решило перерабатывать кровь, чиновник рекомендует писать заявление в Гослекслужбу для решения вопроса о лицензировании индивидуально. То есть, министерство от этой проблемы отстранилось: хотите перерабатывать кровь — приобретайте сертификат GMP (система сертификации лекарственных средств). А ведь для получения этого сертификата необходимо высокоспециализированное и неимоверн дорогое оборудование. Для СПК это нереально, таких денег у них просто нет. С другой стороны, на основании каких документов препараты крови стали лекарственными средствами? Ведь это часть жидкого органа человеческого тела, ткань. Однако Е. Малигон заявляет, что переработка крови на СПК незаконна, а производство препаратов крови планируется проводить только на заводах.
Никто не спорит, что на заводе качество препаратов обещает быть лучше, чем на СПК, хотя о сомнительном качестве препаратов ЧАО «Биофарма» Всеукраинское общество гемофиликов подробно написало в статье «Фактор Б» (ZN.UA, №25, 2017 г.). Но почему министерство так открыто поддерживает монополию частного бизнеса и не содействует повышению конкурентноспособности государственных учреждений? Десятки лет СПК производили препараты крови из плазмы без сертификата GMP, и в лечебных учреждениях никто не жаловался на осложнения, кроме того, препараты были в наличии и в достаточном количестве. А если МЗ обеспокоено отсутствием сертификата на СПК, то должно создать соответствующие схемы для их постепенного приобретения, дать возможность перерабатывать плазму на станциях и защитить население, обеспечив его необходимыми препаратами, тем более учитывая сложное военное время.
Вместо этого главные врачи СПК поставлены в условия, граничащие с уголовной ответственностью. То есть, производить препараты нельзя, продавать плазму по цене ниже себестоимости частному фармпредприятию (по условию «Биофармы») тоже нельзя (согласно постановлению Кабинета министров №1548 от 25.12.1996 г. цены на плазму регулировать (устанавливать) уполномочены только центральные органы исполнительной власти), хотя некоторые главные врачи шли на это, чтобы не списывать и не утилизировать плазму. Теперь на нескольких СПК этим вопросом занимаются правоохранительные органы. А ведь МЗ и местные власти могли бы предотвратить такую ситуацию. Разве нельзя было цивилизованно, в правовых рамках решить проблему производства препаратов крови в Украине? Необходимо было желание МЗ.
Для решения проблем обеспечения населения препаратами крови многие страны мира переходят на контрактное фракционирование собственного сырья на зарубежных заводах. Например, Казахстан таким образом добился экономии бюджетных средств на препараты крови на 56%.
В переходный период необходимо было оставить производство препаратов плазмы на СПК, доводя заготовку крови до евростандартов, и параллельно начинать вести переговоры о контрактном фракционировании, суть которого заключается в том, что донорская плазма направляется для переработки на зарубежные предприятия. Для этого между органами управления здравоохранением и партнером-переработчиком заключается договор-соглашение, в котором четко указываются производимые препараты, их количество, минимальный и максимальный размер производственных партий, гарантированный средний выход продукта из литра плазмы, сроки выпуска продукции. Оплата услуг по фракционированию осуществляется путем взаиморасчета частью полученной продукции или в виде полного возмещения затрат переработчика.
В конце 1990-х годов, благодаря контрактному фракционированию плазмы во Франции, отказалась от внешних закупок препаратов донорской плазмы и достигла самообеспечения Бразилия, ввели контрактное фракционирование плазмы за рубежом и сократили внешние закупки препаратов плазмы Финляндия, Швейцария, Норвегия, Греция, Канада, Люксембург, Польша, Гонконг, Малайзия, страны Прибалтики. Служба крови Чехии имеет контракты на поставку плазмы с Immuno (Австрия) и Griffols (Испания). Венгрия поставляет плазму на Behringwerke (Германия). Польша практикует контрактное фракционирование плазмы на Octapharma, Immuno и Behringwerke. Румыния посылает плазму на переработку в Итальянский институт сывороток и вакцин, Словения имеет контракт с Octapharma, Словакия перерабатывает плазму в Австрии (Immuno).
Для проработки вопроса о развитии контрактного фракционирования Украина должна предварительно провести переговоры с компаниями-производителями, чьи препараты зарегистрированы и разрешены к применению на территории нашей страны. Необходимо провести тендер, в котором могла бы участвовать и ЧАО «Биофарма», если бы ее владельцы не имели ээфективных рычагов для лоббирования своих интересов и действовали в рамках закона.
Чтобы контрактное фракционирование (фракционирование по контракту) стало возможным, страна, заготавливающая плазму, должна добиться не только ее соответствия критериям качества и безопасности, принятым в стране, осуществляющей переработку этой плазмы, но и собрать ее в достаточном объеме.
В связи с евроинтеграционными процессами на состояние службы крови в Украине стали обращать внимание. В мире активно развивалась трансплантация органов, наши препараты крови стали экспортироваться за рубеж. В связи с подписанием соглашения между Украиной и Евросоюзом нашу страну посетили представители Еврокомиссии. Их целью было оказание помощи в реорганизации службы крови в плане безопасности. Увидев проблемы тестирования донорской крови, отсутствие статистики заражения трансмиссивными инфекциями после переливания крови и монополию частного бизнеса на производство препаратов крови, Еврокомиссия, при обсуждении в 2016 году Стратегии службы крови в Украине, предложила использовать международные тендеры для контрактного фракционирования.
Хотелось бы надеяться, что молодые реформаторы из Минздрава не пойдут на поводу у частного фармбизнеса, который умело применяет финансовые методы мотивации на чиновников, направляя их на лоббирование своих интересов.
В одном из интервью эксперт рабочей группы МЗ Александр Сергиенко на вопрос «Потребует ли новая стратегия службы крови дополнительного финансирования?» ответил, что финансирование появится после прекращения заготовки крови в 327 отделениях трансфузиологии и их превращения в банки крови. Напомню: эти отделения заготавливают 47% крови в стране, что очень существенно, особенно в условиях военных действий. Причину необходимости закрытия переработки А. Сергиенко видит в следующем: «Их деятельность, не координируется на общегосударственном уровне, они не могут обеспечить надлежащие условия и стандартное ведение технологических процессов заготовки и переработки крови», «…элементы коррупции (случаи, когда компоненты крови «идут налево») связаны именно с этими отделениями».
Во-первых, в службе крови должны работать профессионалы. Во-вторых, кто мешал главным внештатным специалистам МЗ по трансфузиологии координировать деятельность отделений трансфузиологии на основе нормативных документов, которые министерство обязано было создать за годы независимости? Минздрав — единственный исполнительный орган, отвечающий за состояние стратегической службы крови в стране. Кто мешал ему отрегулировать финансовые отношения между ведомственными структурами службы крови и координировать их деятельность? Минздрав не создал ни одного нормативного документа по ведению технологического процесса в службе крови, даже инструкции по переливанию крови — до сих пор мы пользуемся старой советской рекомендацией, не утвержденной Минюстом. МЗ не наладило генетического тестирования (ПЦР) крови, допустило прекращение производства кровеостанавливающих препаратов на СПК. А теперь чиновники от медицины предлагают экономить бюджетные деньги на прекращении заготовки крови в отделениях переливания крови?
Отказываться от заготовки крови и ее компонентов, в том числе тромбоцитов, в отделениях лечебных учреждений крайне опасно, особенно в условиях войны. При дефиците доноров, неотрегулированных финансовых отношениях между лечебными учреждениями, полном отсутствии профессиональной координации службой крови МЗ, прекращение заготовки крови на СПК приведет к ее большому дефициту и гибели больных. При нашем бездорожье, отсутствии санавиации и машин скорой помощи, пробках на дорогах привезти компоненты крови нереально и неоткуда.
Что касается замечания, что кровь идёт «налево»… Когда в соседней больнице от кровотечения погибает роженица или ребенок, разве могут отделения трансфузиологии не поделиться кровью с другим лечебным учреждением ради спасения жизни? И это не коррупция. Коррупция — защищать интересы фармбизнеса в личных целях, поддерживать отечественного производителя плохих тест-систем ради собственного кармана и заражать больных гепатитами. Нам просто надо перестать врать. Пора надеяться только на себя, а не ждать гостей из США и Еврокомиссии, которые будут хватать нас за руку при попытке совершить преступление — ради личной наживы переливать неадекватно тестированные препараты крови, тем более экспортировать их, — заставлять и учить нас уважать соотечественников и самих себя. Когда мы научимся дарить чистую, незараженную кровь своим детям, роженицам, солдатам, тогда нас будут уважать и позволят делиться нашей кровью с другими странами.
Когда мы говорим о том, что государство нас не защищает, мы тоже врём. Государство — это мы с вами. Мы терпим отсутствие вакцин и иммуноглобулинов. Мы терпим заражение наших онкобольных детей и гемофиликов гепатитами после переливания нетестированной ПЦР крови. Мы не реагируем на то, что медицинская помощь становится недоступна. Такое терпение граничит с психической анестезией и деперсонализацией, возникающими от постоянных сильных стрессов. Мы пресытились негативами. Так может пора встряхнуться и вернуться к нормальному адекватному восприятию действительности? Ведь мы уже занесли ногу, чтобы перешагнуть точку невозврата. Пора остановиться и опомниться. Пока не поздно.
- Информация о материале
Парк Горького витратить на будівництво нової будівлі ще 10 мільйонів гривень: в 2017 році на реконструкцію та будівництво парку виділили вже більше 20 мільйонів
Комунальне підприємство «Центральний парк культури та відпочинку імені М.Горького» уклало 18 липня угоду з ТОВ «Альбус груп» щодо будівництва господарських будівель на території парку на загальну суму 10,2 млн.грн.
Про це повідомляється в системі електронних закупівель «ProZorro».
Спочатку був підписаний договір на 12,44 млн.грн., але у зв’язку зі зменшенням обсягів закупівлі була підписана додаткова угода, яка зменшила вартість закупівлі на 2,25 млн.грн.
Всього планується виконати загальнобудівельні роботи на площі розміром 476 кв.м. (8,35 млн.грн.), електромонтажні роботи довжиною та реконструювати систему опалення, вентиляції та зробити покриття площею 465 кв.м.
Нагадаємо, що на початку липня комунальне підприємство «Центральний парк культури та відпочинку імені М.Горького» уклало угоду також з ТОВ «Альбус груп» щодо реконструкції нежитлової будівлі літ.»ВЛ-1» під адміністративну будівлю з підсобними приміщеннями та відкритим майданчиком з навісом на загальну суму 7,04 млн.грн.
Власником ТОВ «Альбус Груп» є Олена Колеснік, а керівником - Артем Краснов. Фірма була створена в 2013 році. Раніше власниками фірми були Андрій Романенко та Дмитро Гайлюнас. Починаючи з грудня 2015 року по цей час парк Горького перерахував ТОВ «Альбус Груп» понад 15 млн.грн.
Парк Горького навесні 2011 року був закритий та відкритий після масштабної реконструкції в серпні 2012 року.
Крім цього, з ТОВ «Альбус-Груп» в липні було підписано договір щодо капітального ремонту парку ім. Квітки - Основ'яненка вартістю 36,5 млн.грн.
Нагадаємо, що Департамент будівництва та шляхового господарства Харківської міськради 3 березня 2017 року уклав угоду з ТОВ «Альбус Груп» щодо проведення капітального ремонту дороги по вул. Академіка Павлова, 309 Б на суму 1,17 млн.грн. В 2016 році по цій адресі вже проводився поточний ремонт асфальтового покриття.
- Информация о материале
Страница 234 из 2102
