Недавно Виктор Янукович, поздравляя медиков с профессиональным праздником, заявил, что, "несмотря на все попытки дискредитировать медицинскую реформу", сворачивать ее никто не собирается, и реформа будет доведена до конца.
- Начавшаяся два года назад реформа уже дала положительные результаты. Это ощущают как врачи, так и пациенты, — изрек президент.
Занавес.
Реформатор и "философы”
Вопрос первый: нужна ли медицинской отрасли реформа? Ответ: безусловно, нужна. Наука и технология идут семимильными шагами, чтобы не отставать от них, любая технологическая или социальная структура должны подстраиваться под новые реалии.
Вопрос второй: какая медицинская реформа нужна Украине? Вот в этом случае ответов множество, и все неоднозначные. Если населению страны хотелось бы, чтобы медицина была доступной, эффективной и адекватной доходам пациентов, то у власти взгляд принципиально иной. Власть мечтает о такой медицине, которая жила бы сама по себе и не лезла в бюджетный карман. А к кому тогда ей залезать в кошелек? К пациентам, — отвечают украинские реформаторы.
Не поверите, но действующая во времена СССР система здравоохранения, авторство которой приписывают тогдашнему наркому здравоохранения Семашко, была признана лучшей в мире. И не ЦК КПСС признана, а Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая рекомендовала её для распространения по странам мира. Три кита, на которых держалась система Семашко, это: профилактика с ранней диагностикой, близость медицинской инфраструктуры к населению и жесткая, но эффективная ведомственная вертикаль (от ФАПов и поликлиник до профильных медицинских НИИ, т. е. от участкового врача к научным открытиям).
По сути, все, что нужно сделать сегодня, это модернизировать отрасль, избавить её от коррупции и, наконец, придти к научно обоснованным нормам финансирования (как утверждает МОЗ, на медицину должно идти от 5 до 7% ВВП, а не 3,5%, как в Украине).
Вопрос о платной/бесплатной медицинской помощи, это вопрос, да простят меня пенсионеры, второй очереди. Система финансирования может быть многоуровневой, включая и государственное, и страховое, и смешанное. Достаточно было продумать существенные детали: перечень обязательных, общедоступных и бесплатных медуслуг, систему компенсации для малообеспеченных, пропорции оплаты медстраховки со стороны наемных работников и работодателей.
У нас пошли по совсем иному пути. Украинская медреформа, какими бы словами и аргументами ни рекламировали бы её авторы, затеяна только с одной целью — сократить госрасходы на отрасль. А для этого медицину принялись "оптимизировать”: во-первых, путем сокращения действующей сети медучреждений. Во-вторых, перераспределением финансовых потоков внутри отрасли методом отбрасывания "ненужных” или "лишних” врачей и больниц.
Что у "верхов” на уме, у "низов”, как водится, на языке. Вот и в решении одного из райсоветов Днепропетровской области черным по белому записано: закрыть хирургическое отделение сельской больницы в связи с его... "нерентабельностью”. Так, будто хирурги обязаны носить вырезанные у граждан аппендиксы в мясные ряды местного базара и зарабатывать там на их продаже.
И второй штришок: реформаторы медицины, несмотря на то, что в процессе реформирования порвали два баяна... прошу прощения, сменили аж двух министров здравоохранения, сидят отнюдь не в Минздраве, а в Комитете экономических реформ. А в консультантах у них ходит не МОЗ, а Мировой банк.
Есть понятная любому экономисту истина: любая реформа для начала предполагает выделение денег и финансирование, собственно, реформы. В случае же с украинской медреформой изначально было заявлено, что дополнительные вливания из бюджетов не нужны, всё будет проведено за счет привлечения внутренних ресурсов. Из-за этого с первых же шагов реформы возникли и стали накапливаться противоречия. Цели заявлены благие, а результаты — чудовищны. В Днепропетровской области построили сразу два современнейших перинатальных центра, а смертность детей до года жизни и их мам растет. Ибо, параллельно уничтожена, по сути, сеть роддомов и родильных отделений в радиусе 100 километров от этих центров. Беременные не успевают вкусить результаты реформы и заботы о себе, поскольку не доезжают до "очагов медицинской цивилизации”.
Как на мой взгляд, реформаторы создали сразу три черные дыры в медицинской отрасли, которые являются для обычных людей дверьми на тот свет: бездумное сокращение больниц, бездумное уничтожение педиатрии и бездумное возвращение к медицинской практике начала прошлого века — я имею в виду институт "семейных врачей”.
Пилотными регионами для отработки медицинских новаций были назначены Винницкая, Днепропетровская, Донецкая области и город Киев, который сначала было посопротивлялся, но не устоял, здесь с весны 2013 реформа распространилась на весь город. И у подопытных кроликов из подопытных регионов уже появился свой термин для обозначения той ямы, в которую они попали, реформу у нас назвали просто и конкретно: "конвейер смерти”...
Реструктуризация
Система Семашко строится на простой схеме: в основе доступной медицины лежат сельские ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты), затем универсальные поликлиники (имеющие и терапевтов, и педиатров, и узких специалистов, и лабораторную базу), наверху пирамиды — клинические (многопрофильные) районные больницы и специализированные стационары областного уровня.
В ходе медреформы пирамиду решили усовершенствовать. Её разделили на три уровня: центры первичной медико-санитарной помощи, госпитальные округа на втором уровне и узкоспециализированный третий уровень. Звучит даже красиво. Это если не сталкиваться с наполнением уровней.
На практике "первичку” отдали на откуп универсальным "семейным врачам”. Обещали снабдить их наиновейшей диагностической аппаратурой и дать зарплату до 5 тысяч гривен.
Что получилось на практике? Во-первых, ничего разумного не получилось с амбулаториями первичной помощи. Их сделали очень просто: взяли готовые поликлиники, выселили оттуда узких специалистов (попутно сломав и разрушив с любовью сделанные кабинеты и отделения), здания разделили на 2-4 части (с одним, естественно, входом), назвав каждый отдельным центром первичной помощи. Теперь в здании вместо одного главврача (старшей сестры, сестры-хозяйки и пр.) появилось четыре комплекта начальников.
Во-вторых, все виды анализов (от сложных анализов крови до флюорограммы или кардиограммы) перенесли, вместе с узкими специалистами, на вторичный уровень. А пациентам запретили напрямую обращаться к лору или фтизиатру без направления семейного врача.
Теперь схема хождения по медикам заболевшего, например, воспалением легких пациента выглядит так: вы, кашляя и чихая, идете на прием к семейному врачу (у каждого из них почти 5 тысяч пациентов вместо 2,5-3 тысяч, как было до реформы). Семейный врач, естественно, отправляет вас на анализы, и вы на трамвайчике едете отдельно на рентген, отдельно на анализы крови, везете результаты обратно к "семейнику”. После чего доктор отправляет вас к узким специалистам, которые тоже сидят не в соседнем кабинете, а в пределах "госпитального округа”. Кстати, и печать на больничном листе тоже ставят в округе.
И третий аспект реформаторства: смешение потоков пациентов. Если раньше младенцев ежемесячно носили на осмотр к педиатру, то теперь в одной очереди к семейному врачу сидят и дети, и сифилитики, и хронические туберкулезники "от пенсионеров до пионеров” включительно.
Ну, и самое, пожалуй, главное — качество медпомощи. Вы помните, что врач учится своей профессии и узкой специализации не пять, а, практически, восемь лет? Как же учатся семейные врачи? Откуда они взялись? Да ниоткуда. Сегодня в Украине до сих пор нет ни одного выпускника вуза по специальности "семейный врач”, они еще только учатся. К тому же, весь годовой заказ МОН составил всего 7 тысяч выпускников. И это при том, что дефицит "семейников” только в четырех пилотных регионах реформы сегодня составляет более 8,5 тысяч.
Знаете, какой нашли выход? Действующих докторов разного профиля, включая пенсионеров, насильно заставляют переучиваться на семейных врачей на шестимесячных (!) курсах. Медики-практики аж криком кричат, доказывая, что переучить хирурга или терапевта на специалиста по годовалым детям за полгода невозможно. Их не слышат. В результате, например, в Царичанском районе Днепропетровской области семейным врачом работает почти 70-летняя бабушка-окулист. А в с. Богдановка Павлоградского района жители не имеют права поехать на консультацию к узкому специалисту в райбольницу, поскольку их туда местный семейный врач попросту не пускает. Говорят, что характер у него такой...
- Своими походами в районную больницу мы им, видите ли, показатели портим. Авторитет местных медиков таким образом понижаем, — жалуются жители.
Реквием по украинской медицине
Какие могут быть диагностика и лечение, если терапевт с 10-летним опытом лечения пенсионеров боится даже притронуться к шестимесячному младенцу, если бывший фтизиатр, хоть ты его расстреляй, не имеет практики распознания патологий беременности? А согласно утвержденному реформаторами "Ориентировочному перечню медицинских услуг”, семейный врач должен одинаково хорошо разбираться и в болезнях 90-летней бабушки, и 2-месячного ребенка, знать на зубок офтальмологию, гинекологию, иммунологию и прочее, а также "проводить небольшие хирургические вмешательства”.
В США, например, институт семейных врачей существует в двух видах. Это или опытнейшие врачи с универсальной практикой в провинции, которые обслуживают одни и те же семьи годами и десятилетиями. Или обычные медицинские диспетчеры, которым дозволено распознать заболевание и немедленно отправить пациента на лечение к узкому специалисту. А у нас же решили делать не шаг вперед, а три шага назад, к чеховскому уездному врачу, который сахарный диабет диагностировал по вкусу мочи.
И, как вы думаете, сколько же денег из обещанных пяти тысяч получает семейный врач? В лучшем случае две — две с половиной. Дело в том, что гарантированно он получает крохотную ставку, а все остальные "тыщи” — это стимулирующие доплаты из местных бюджетов. Но если даже не принимать во внимание отсутствие таких денег в сельских районах и маленьких городках, то нужно знать, что семейный доктор часть своих обязанностей для получения доплат просто не может выполнить. Например, в Днепропетровске врач не смог получить доплаты за проведение прививок в первом квартале 2013 года. И не потому, что ленивый, просто вакцин у него нет, поскольку остановился единственный в Украине завод, их производящий.
И еще одна деталь: схема начисления доплат имеет ограничения. Если семейный доктор "перевыполнит план” по направлению своих больных к узким специалистам или на госпитализацию, то его не по головке погладят, а накажут гривной.
Вы пойдете к такому врачу со своими болячками? Я бы не рискнула. А уж детей к нему вести, упаси Господь! Подруга рассказывала о том, как семейный врач из бывших терапевтов долго и тщательно высчитывала дозу лекарства для трехлетнего ребенка. А Интернет подсказал молодой маме, что эти таблетки можно принимать, начиная с 7 лет.
Кстати, лет 15 назад в Польше тоже попробовали отказаться от педиатрии. Через три года увидели рост детской смертности и от экспериментов с детскими врачами отказались. Когда же мы научимся видеть и изучать чужой опыт?
"Эффективные” койки
Под грифом "для повышения эффективности коек” в Днепропетровской области реформаторами были закрыты десятки круглосуточных стационаров. Чиновники, в отличие от пациентов, уверены: койки простаивают, стало быть, деньги на них тратить незачем.
Особенно несладко приходится жителям сельских районов Днепропетровщины, на которые пришлось 30% от четырех с лишним тысяч сокращенных коек в стационарах. Закрытие больниц здесь, по сути, означает одно: либо ехать за сотню километров в центр, либо тихо помирать дома.
В поселке Подгородное, к примеру, год назад закрыли единственный гинекологический круглосуточный стационар. В его помещения усадили стоматолога, массажиста и двух ЛОР-врачей. Гинекологические койки обещали предусмотреть в дневном стационаре ЦРБ, но потом забыли. Из-за "оптимизации” кабинеты врачей в подгороднянской больнице перемешали так, что окулист стал делить один коридор с фтизиатром, а пришедшие на прием к ЛОРу малыши спотыкались о костыли пациентов, ждущих своей очереди к травматологу.
Год назад в Днепропетровске закрыли круглосуточный стационар студенческой поликлиники. Несколько коек оставили в дневном стационаре, который закрывает двери уже в четыре часа вечера. И если в ныне закрытом стационаре иногородние студенты после, скажем, капельницы, могли полежать часик, а потом еще и подкрепиться пусть тощим, но супчиком, то дневной стационар таких привилегий не дает. Укололся? Домой.
Жители окраины Днепропетровска — Березановки (родом из которой нынешний мэр города) полгода митинговали и жаловались, чтобы не закрывали терапевтическое отделение местной больницы № 20, обслуживающей 60 тысяч жителей Амур-Нижнеднепровского района, из которого планировалось сделать... хоспис. А ближайший стационар — в 9-й больнице на проспекте Воронцова, так он забит под завязку по причине прикрепления к нему пациентов уже ликвидированной в рамках реформы 3-й больницы.
Из этой истории, кстати, и появилось выражение "конвейер смерти”. Точно подмечено: зачем лечить бабушкам гипертонию, если экономически выгодно отправить их сразу на кладбище, транзитом через хоспис.
Расстояние между сельскими больницами и их потенциальными пациентами теперь может составлять и 50, и 70 километров. Причем, как вы понимаете, эти километры не наполнены ни пригодными для проезда дорогами, ни общественным транспортом.
Показуха, как она есть
Долго строили, а потом с помпой открывали в Днепропетровске и Кривом Роге перинатальные центры. Рассказывали, что рожать теперь все будут, как в сказке: любую беременную с патологией будут подхватывать на самом раннем сроке и сопровождать до родов.
Два месяца назад в Марганце (125 километров от Днепропетровска) в молодой семье Владимира и Людмилы случилось горе. Роддом и гинекологию в процессе реформы в Марганце объединили, персонал сократили. Людмилу с патологией плода направили в областной перинатальный центр. Там, однако, женщине патологию подтвердили, но на 37-й неделе беременности не госпитализировали. Сказали приезжать непосредственно перед родами. За сутки до установленной в центре даты у Людмилы отошли воды. В Марганецкой больнице вечером ее не приняли (мол, штатное расписание сократили, дежурного анестезиолога для родильного отделения нет, а без наркоза кесарево сечение никто делать не будет). Владимир повез жену на своей легковушке (больничный транспорт предоставлен не был) в Днепропетровск. На плохой дороге они попали в аварию, влетев колесом в яму. Ребенка Людмила потеряла.
- Раньше мы госпитализировали рожениц на 37-й неделе. Но это было в роддоме, а в перинатальном центре мы этого позволить себе не можем. Дорого обходится койко-день. Нам не разрешают. Вот и отправляем рожениц домой. А душа за них болит, - на условиях анонимности рассказывает врач в перинатальном центре.
Вот вам и медреформа в действии. Что к этому добавить? Разве что цифры. На экспериментальной Днепропетровщине уверенно растут показатели смертности.
За 11 месяцев 2012 года от туберкулеза умерло 653 человека (что на 20 человек больше, чем в 2011-м, до реформы). В Магдалиновском районе, где в ходе "оптимизации” было закрыто туберкулезное отделение, рост заболеваемости за год составил 24,2%, смертность выросла на 66%. Аналогичная ситуация — и в других районах области, где не осталось ни одного фтизиатра. Что касается коек для больных туберкулезом, то их число сократили с 1842 до 1660, это при том, что эпидемия распространяется.
Наблюдается в пилотных регионах и рост детской смертности: в Донецкой области за 2012 год — на 11,5%, в Днепропетровской — на 6,9%. Парадоксально, но в Винницкой области, где перинатальный центр еще не открыли (а, следовательно, не прикрыли родильные отделения в больницах) наблюдается снижение этого показателя.
Среди причин смерти в пилотных регионах лидируют: новообразования, болезни органов дыхания и пневмония. Это говорит, прежде всего, о низких уровнях профилактики и раннего диагностирования (чем должны заниматься недоученные семейные врачи).
- Ликвидация поликлиник, в том числе и детских, смешение потоков, усложнение маршрутов пациентов, отсутствие необходимого диагностического и профилактического оборудования, уничтожение педиатрии и гинекологии на первичном уровне, нехватка персонала и прочее привели к тому, что доступность медицины ухудшилась, а показатели заболеваемости и смерности увеличились, — считают в Днепропетровской общественной организации родителей Независимое родительское движение "За наших детей”.
Движение, организованное год назад семьями, возмущенными лишением их детей квалифицированной медпомощи, стремительно набирает обороты. Некоторые локальные проблемы им удается решить (например, ремонты в едва приспособленных под центры первичной медицины зданиях или разведение потоков больных на "взрослые” и "детские”), большинство других — нет. Однако столь активная позиция, ставящая главной целью информирование общественности о всех "прелестях” реформы, заслуживает внимания и уважения.
А вот позиция днепропетровского облздрава, мягко говоря, шокирует. Как выразилась недавно начальник облздрава Валентина Гинзбург, высокая детская смертность сегодня — это вполне естественно, ибо результаты медреформы дадут о себе знать лет через 5-6. При этом Гинзбург почему-то не вспоминает о том, что из 22 районных роддомов закрыты уже 17, и что наличие перинатального центра не в силах спасти 99% детей, которые появляютя на свет в обычных родильных домах, и рожать которых вскоре будет негде.
Эпилог. Или эпитафия...
Если говорить по большому счету, то реформа в пилотных областях должна проводиться именно для того, чтобы посмотреть на практике, какие результаты она дает. Посмотреть, подумать, обсудить, внести коррективы, если нужно — поменять формы и идеологию реформирования.
Но, как выяснилось, реформаторы думают иначе. И уже сейчас ясно, что анализировать и думать никто ни о чем не собирается. Посетившая в конце мая Днепропетровск министр здравоохранения Раиса Богатырева с радостными нотками в голосе заявила:
Реквием по украинской медицине
- Днепропетровщина четко выполнила все обязательства. Думаю, что регион, набрав высокие темпы, будет поддерживать их и в дальнейшем. И тот положительный опыт, который есть сегодня в пилотных регионах, может быть задействован в практике организации здравоохранения и на других территориях.
К слову, о "других территориях”. На медреформе местные власти готовы зарабатывать политические очки и лезут в петлю добровольно. Так, губернатор Харьковщины Михаил Добкин заявил, что лучше проводить такие реформы самостоятельно, не дожидаясь того времени, когда они будут внедрены повсеместно. А в Одессе решили самостоятельно перепрофилировать больницы в пункты семейных врачей. На вопросы жителей о причине новшеств чиновники демонстрировали постановление Кабмина и приказ Минздрава о медреформе. Реформу одесситы начали внедрять добросовестно, сразу же решив, например, прикрыть единственную в радиусе 300 километров больницу. Люди ее со скандалом отстояли. Но это ведь только начало...
В ходе состоявшихся в ВР в июне этого года парламентских слушаний стало абсолютно ясно, что эксперимент принимает глобальные масштабы.
Во-первых, не расширяя формально базу медреформы, Минздрав, тем не менее, реализует её результаты на всю страну с помощью ведомственных приказов. Так, например, уже внедрены новые параметры обеспечения помощи роженицам, идет сокращение и закрытие родильных отделений и роддомов по примеру экспериментальных регионов.
Во-вторых, слушания показали, что вокруг медреформы выстроена ведомственная информационная блокада. Реальная информация не поступает на столы ни к президенту, ни в комитет реформ, ни в Кабинет министров. Наверх идут парадные рапорты, и в Киеве искренне убеждены, что реформа "получается” и дает исключительно положительные результаты.
На могилке бывшего здравоохранения, наверное, напишут, что больной перед смертью интенсивно потел, что явно указывало на его скорое выздоровление. А умер по собственному желанию, чтобы вложить свой вклад в "покращення” жизни простых украинцев.
Меня мучает кощунственная мысль о том, что главная цель медицинской реформы в Украине направлена вовсе не на обновление отрасли, а на сокращение численности населения... до размеров имеющейся в наличии кормовой базы. Политолог Андрей Золотарев сформулировал конечную цель медреформы так: "Сильных — в рабы, слабых — в гробы”. Опять же, бюджету будет облегчение.
У людей с достатком (у того самого пресловутого 1% населения Украины) всегда будут под рукой частные клиники, новые технологии и приветливые врачи.
А что останется для остальных 99% граждан? Цепочка из двух звеньев: чеховский "семейный врач” и хоспис, выстроенный на обломках системы Семашко.
