Недавно был наконец-то принят законопроект 2309а-д, посвященный автономизации больниц. Проще говоря, после двух лет обсуждений их хоздеятельность наконец-то узаконили. Однако вместе с автономизацией удалось протащить интереснейшую штуку, которая может действительно изменить ситуацию в здравоохранении на уровне каждой больницы. В этой статье мы расскажем, что и почему поменялось, и что теперь из этого выйдет. Автор статьи — участник рабочей группы по подготовке законопроекта в части, касающейся общественного контроля над здравоохранением. По крайней мере, я наблюдал процесс изнутри.
Итак, законопроект 2309а-д. Это первый принятый из целого ряда законопроектов, которые должны переформатировать самые основы украинского здравоохранения. А именно — ответить на сакраментальный вопрос «кто платит?» (а также кому, сколько и за что). Вопрос не пустой и не очевидный. Отцы-основатели украинского государства в 1991 году не могли предвидеть ни депопуляции украинцев, ни роста технологий, ни краха социалистической модели. Собственно, они и не хотели этого предвидеть. Они хотели, чтобы получилась Конституция, за которую могли бы проголосовать люди с постсоветскими головами — и поддержать такой же электорат. Итого: в Конституции Украины прямо запрещено лечить в государственных больницах за деньги и прямо запрещено сокращать сеть этих учреждений. То есть, государство должно за свой счёт содержать огромную и очень дорогую сеть больниц. Которой ещё и нельзя нормально пользоваться — только «бесплатно» (то есть, в пределах, определённых госбюджетом). Скажу проще: лечиться было разрешено только плохо, без лекарств и с риском для жизни.
Естественно, живая экономика пробилась сквозь труп социализма. Уже к середине 90-х в больницах вовсю оказывались платные услуги на базе помещений и оборудования, купленных за бюджетные средства. Появилось и разъяснение Конституционного суда (1996 год), которым разрешалось оказывать в больницах платные услуги, хотя и в очень узком перечне. После этого развитие здравоохранения в Украине затормозилось на 20 лет. Систему здравоохранения в период с 1991 года до наших дней можно описать как «деградировавшую систему Семашко». С одной стороны, сохранялись реликты эпохи социализма: ориентация не на врачей первого уровня, а сразу на второй и третий уровни (то есть, вместо терапевтов сразу тратимся на врачей-специалистов и больничные койки). С другой стороны, вводились элементы капитализма: недостатки госфинансирования восполнялись платными услугами, внедрением так называемых «неформальных платежей» (они же — «взятки», «поборы» и прочие «благодарности»). Это привело к развитию в больницах бешеной коррупции: поборы создали такой поток кэша, что война за должности главврачей и завотделениями иногда напоминала откровенные бандитские разборки. Доставались крохи со стола и рядовым врачам: так, в провинции в 2013 году рядовой хирург мог зарабатывать, с учетом леваков, до 1000 долларов в месяц.
В 2014 году малина закончилась. После начала войны сразу стало ясно, что украинское государство не может и никогда не сможет содержать систему учреждений здравоохранения на должном уровне. Поборы выросли, потому что государственное финансирование уменьшилось вслед за госбюджетом. Население обнищало, и его готовность к неформальным платежам резко снизилась. Возникла революционная ситуация. Разрядить её и перевести больницы на более рыночные рельсы последовательно пытались три министра — Олег Мусий (социалист-популист), Александр Квиташвили (капиталист-популист), Ульяна Супрун (боротьба триває). Но усилия всех министров упирались в одну проблему — Конституция Украины. Нельзя так просто взять и отменить гарантии, закреплённые в Конституции, да ещё и защищённые от редактирования (запрещено отменять социальные гарантии). Поэтому любые приказы министерства, которые были бы призваны внедрить хозрасчёт в больницах, могли быть оспорены в судах, заблокированы регионами и так далее. Поэтому главным реформатором должен был стать комитет по здравоохранению Верховной Рады Украины. Естественно, популистов там тоже выше крыши, поэтому принятие того же законопроекта 2309а-д растянулось на два года, а остальные законы из пакета принимаются ничуть не быстрее.
Итак, что же поменяет законопроект 2309а-д? Прежде всего, замечу: никакого отношения к «коррупции в Минздраве» он не имеет. Коррупция в Минздраве — это узкая тема десятка фармацевтических лоббистов, их прихлебателей и «общественных активистов», которые сидят на жалованье у прихлебателей. Никакого отношения к жизни обычного украинца этот вопрос не имеет. Вы же не получаете от государства лекарств по специальным программам — например, ВИЧ, гепатиты, онкология? Нет? Ну вот и забудьте о Минздраве, никакого отношения к вашей жизни он не имеет вообще. Ваше здоровье — забота вашей городской или областной власти, у которой на балансе много районных, городских, областных больниц. Все эти больницы являются на бумаге коммунальными учреждениями. У них нет счетов, они не могут копить деньги на ремонты или оборудование, не могут вести хозяйственную деятельность, да вообще ничего не могут. Хотя на бумаге им и раньше было разрешено превращаться в неприбыльные коммунальные и государственные предприятия, де-факто этого никогда не происходило, потому что местные советы боялись неведомых перемен, да и смысла не было (всё равно деньги собирать нельзя, так к чему огород городить). Новый законопроект прямо не заставляет местные советы переводить больницы из предприятий в коммунальные учреждения, но создаёт мотивацию (вводит понятие медицинской услуги и создаёт предпосылки для перевода медицины на рыночные рельсы), и… с 2019 года запрещает государству финансировать больницы, которые не стали предприятиями. Такой вот троянский конь, придуманный реформаторами, чтобы переломить сопротивление популистов и оппозиции, отбить обвинения в неконституционности и в то же время добиться реальной реформы.
Но.
Переход больниц от статуса учреждений к статусу предприятий — опаснейшая штука. Прозрачность больниц для общества и так почти отсутствует, а когда они станут предприятиями — и вовсе пропадёт. Воровство на коммунальных предприятиях стало притчей во языцех. Что мы получим, если бездумно сделаем больницы предприятиями из учреждений, и забудем ввести дополнительные механизмы контроля их работы? Рвачество, неэффективность, коррупцию, политические договорняки. По сути, мы узаконим мафию. Этого допускать, конечно же, нельзя.
Именно поэтому с 2015 года автор этого текста и его товарищи по общественной организации «Медицинский контроль» начали большой лоббистский проект по внедрению дополнительного механизма контроля в концепцию реформ и в законодательство. Мы решили создать новый для Украины институт: наблюдательные советы при каждом учреждении здравоохранения 2-го и 3-го уровня. Нет счёта всяким интересным коридорам власти, которые пришлось пройти на пути к результату, но в итоге всё удалось. Депутаты комитета по здравоохранению согласились, что внедрение нового органа необходимо. Конечно, не обошлось без полемики: сначала набсоветы пытались сделать «консультативными органами» — такими, как бессмысленная и беспощадная Громадська рада Минздрава с нулём полномочий. Конечно, нас такая перспектива не устраивала. Потому что громада даёт деньги на работу больниц — она же должна и контролировать их расходование, а не просто советы подавать. То есть, этот вариант мы разбили. Был и вариант сделать набсоветы состоящими исключительно из общественников (что сделало бы его скандальным, невлиятельным и безответственным органом). Этот вариант тоже был отвергнут. Наконец, пришли к балансу: набсоветы должны обладать контрольными и надзорными полномочиями, в них обязательно должны быть общественники, но должны быть и другие представители собственника — местного совета районного, городского или областного уровня. На том и остановились.
Самым энергичным лоббистом наблюдательных советов, да и вообще законопроекта 2309а-д, стала заместитель главы комитета Верховной Рады по здравоохранению, народный депутат Ирина Сысоенко из «Самопомощи». Если бы не её усилия, вряд ли бы что-то получилось. И не только с набсоветами, но и с определением медицинской услуги (без которого невозможна была бы ни всеми любимая страховая медицина, ни вообще реформа), и с включением в закон механизма мягкого давления на больницы и местные советы, и с датой вступления в силу новшеств.
Так или иначе, борьба увенчалась успехом, и в новом законе набсоветы есть. К чему приведет их работа? Во-первых, директору больницы (не главврачу, да, а именно директору, ведь это предприятие) будет очень сложно и неприятно воровать. Во-вторых, набсовет не позволит устанавливать необоснованно высокие тарифы на платные медицинские услуги: депутатам и их ставленникам это невыгодно, потому что нажива на больницах заберёт у них голоса перед выборами (и это я говорю как практикующий политтехнолог). В-третьих, набсовет привлечёт к работе больницы меценатов. В-четвертых, он станет соавтором и лоббистом программы развития больницы за счет средств громады.
И в-пятых, наверное, самое главное: привлечение общественников к работе в набсоветах создаст пул компетентных людей, о нехватку которых разбиваются все реформаторские инициативы. Здравоохранение — невероятно сложная тема. Там и медицина, и психология, и менеджмент, и финансы, и местная политика, и юриспруденция… Объединить это почти невозможно. И даже если у нас будет хватать средств на хорошую медицину, но не будет хватать ума, то толку не будет. Истинная цель создания системы набсоветов в регионах — появление целого клана въедливых зануд, которые будут своим занудным голосом задавать вопросы на сессиях горсовета: «А почему у вас эта услуга стоит 36 гривен 14 копеек, как в прошлом году, если бинт стерильный вам в этом году бесплатно отпускают, а жгут вы закупили через Прозорро на 3 гривни дешевле? А?» И когда вместо крикунов и воров вся власть в здравоохранении перейдет к занудам, которые просто будут знать, что и как происходит в коммунальных больницах (а потом и претендовать на должности менеджеров), тогда я буду спать спокойно и знать, что не зря мы два года бегали по коридорам власти, рисовали инфографики и воздушные замки перед депутатами и журналистами. Для этого всё и делалось.
