В конце ноября Кабинет Министров утвердил ряд постановлений, которые закладывают основы реформирования системы здравоохранения в Украине и решают оперативные вопросы управления медицинской сферой. В частности, были утверждены две концепции - реформы финансирования системы здравоохранения и развития системы общественного здоровья, лицензионные условия ведения хозяйственной деятельности по производству лечебных препаратов, а также принят ряд постановлений относительно врачебной деятельности. Изменения, согласно обещаниям чиновников, должны были начать внедрять уже в этом году, а полный переход на новые стандарты завершить к 2020 году. Но год практически заканчивается, а воз и ныне там. «Апостроф» решил выяснить, что тормозит реформу сферы здравоохранения и какие инициативы правительства еще требуют доработки.
За чей счет
Как известно, ключевые изменения в системе здравоохранения должны коснуться святая святых – ее финансирования. Чиновники предложили новую модель - солидарного медицинского страхования.
«Основная суть концепции реформы системы финансирования, которую предложило Министерство здравоохранения, в том, что впервые очень честно и справедливо заговорили об отношениях государства, пациента и медика. А именно, согласно концепции, государство гарантирует пациенту бесплатный объем медицинской помощи, который будет подтвержден средствами госбюджета, а по тем услугам, которые не сможет покрыть госбюджет, предлагается механизм частичной официальной сооплаты: за счет добровольного медицинского страхования или сооплаты самим пациентом», – объясняет нам начальник управления здравоохранения Ривненского горисполкома Виктория Покоевчук.
По замыслу авторов реформы, система страхования будет охватывать 100% населения страны, но страховые взносы не будут привязаны к индивидуальным страховым выплатам, которые могут потребоваться для оплаты лечения отдельных граждан. Часть оплаты будет производиться за счет средств из государственного бюджета. А формироваться необходимая сумма будет при помощи общей системы налогообложения.
«Правительство при содействии МОЗ планирует обозначить гарантированный набор медицинской помощи и медицинских услуг. В пакет будут входить основные виды специализированных амбулаторных услуг по направлению от врача первичной помощи, а также основные виды плановой стационарной медицинской помощи по направлению от лечащего врача», – сказал «Апострофу» экс-заместитель министра здравоохранения и главы госкомитета по надзору за страховой деятельностью Игорь Яковенко.
По его словам, в 2002 году правительство уже принимало постановление о гарантированном объеме медицинских услуг, но тогда государство осторожнее подошло к своим гарантиям, поскольку в пакет гарантированной помощи включались лишь направления от медико-социальных экспертных и врачебно-консультативных комиссий, а не от каждого терапевта, как планируется сделать в данном варианте. Правда, до сегодняшнего дня никто так и не проработал детальную модель внедрения обязательной системы страхования. Как и 14 лет назад, присутствует лишь общее видение системы.
«В роли основного страховщика выступит фонд социального страхования, но другие страховые компании также будут принимать в этом участие. Главное, они должны иметь достаточно большой страховой фонд», – описывает нам свое видение реформы замминистра здравоохранения Александр Линчевский. И добавляет, что заказывать медицинские услуг в стране будет только один медицинский оператор – специально созданное для этого Национальное агентство. Это будет отдельный орган центральной власти, финансируемый за счет госбюджета и подчиненный Минздраву.
Угроза монополизации
А вот тут возникает ряд вопросов. «Зачем при действующем Минздраве создавать еще один мини-Минздрав? Или еще одно госпредприятие, которое все равно будет содержаться за бюджетные средства? Зачем плодить дополнительные структуры и усложнять и без того непростую ситуацию в управленческой сфере?» – недоумевает экс-замминистра здравоохранения Игорь Перегинец.
Яковенко дополнительный риск в создании Национального агентства видит в том, что могут возникнуть монополия на предоставление медицинских услуг и, как следствие, административное влияние, коррупция и лоббирование интересов определенных медучреждений.
«В концепции Кабмина очень кратко сказано, что Нацагентство будет заключать договор с каждым учреждением, предоставляющим медицинские услуги в границах отдельной области, и дальше будет оплачивать их услуги. Но, к сожалению, в концепции не дается хотя бы ориентировочная характеристика механизма приобретения медицинских товаров, лекарств и услуг», – добавляет к вышесказанной критике ведущий научный сотрудник Института урологии НАМН Украины, доктор медицинских наук Сергей Шамраев.
Не совсем понятно и то, как вышеуказанное Национальное агентство (а также страховые компании, работодатели, граждане) будет оплачивать медицинские услуги. Ведь, согласно инициативам правительства, их стоимость будет варьироваться в зависимости от каждой отдельной ситуации. А как при этом спланировать бюджет и откуда предполагается черпать средства для обеспечения медицинских услуг – пока никто не знает.
«В концепции Кабмина стоило бы указать сроки полноценного внедрения капитации, получения и апробации разработок по комплексной диагностике (DRG), окончательного внедрения системы глобального бюджета – все это нужно завершить уже в 2017 году», – считает Яковенко.
Централизация системы
Еще один важный момент, который связан с появлением Национального агентства в отрасли, - неминуемая централизация системы здравоохранения.
«Планируется лишить органы местного саморегулирования и местной власти функции распорядителя бюджетных средств и управления учреждениями по охране здоровья. Они смогут лишь организовывать контроль за качеством предоставляемой помощи. Но устранение местной власти от регулирующих и обеспечивающих функций приведет к возникновению ряда вопросов, на которые концепция Кабмина ответы не дает», – отмечает Шамраев.
В дополнение к своим словам он приводит несколько примеров, которые не были предусмотрены концепцией. Например, что должна будет предпринять власть, если часть учреждений здравоохранения не получит госзаказов и бюджетного финансирования? Придется ли их закрыть? А ведь местные здравоохранительные учреждения исполняют важную социальную функцию - обслуживают людей, в основном пожилого возраста, которые представляют слабозащищенные слои населения. Кто должен взять на себя функции отслеживания и борьбы с эпидемиями, проведения прививок, предоставления палеативной помощи безнадежно больным пациентам?
Рекомендации
«В целом, в принятых Кабмином постановлениях есть много позитивного. Но на основании постановлений не может реформироваться целая отрасль. Должны быть приняты соответствующие законы, подзаконные акты, - говорит врач-анестезиолог Ривненской областной детской больницы, инициатор введения открытых реанимаций Павел Сильковский. – Скажем, был отменен приказ №33 о штатном расписании медучреждений, и главный врач теперь может регулировать штат: делать его больше, меньше. Если бы при этом главный врач мог, условно говоря, из десяти хирургов оставить работать пять лучших и дать им вдвое выше зарплату… Но он не может это сделать. Потому что размер зарплаты определяется не этим приказом, а тарифной сеткой. То есть зарплата остается у медиков та же».
Еще один нюанс, который смущает врача, – неурегулированность нормы, согласно которой предлагается финансирование не конкретных учреждений здравоохранения, а пациентов этих учреждений – «деньги будут идти за пациентом». Чтобы это изменить, по словам Сильковского, недостаточно постановлений. Больницы финансируются из госбюджета, средства выделяются на количество койкомест, и делается это через казначейство. То есть действует специальный механизм поступлений. И одним постановлением нельзя изменить этот механизм. Должны быть приняты соответствующие законы.
В качестве резюме региональный специалист заметил: «Если бы у государства были доверие и воля проводить реформы, то был бы хотя бы полноценный министр здравоохранения, а не и.о., который сегодня есть, завтра – нет. Ульяна Супрун мне очень нравится, но чтобы иметь смелость делать такие важные вещи, как реформы... Важные вещи делаются не за один день, на это должно быть определенное время: год - два. А ты не знаешь, есть ли у тебя месяц. Соответственно, и в среде врачей нет полного доверия. Ибо кто такой и.о.?» – замечает Сильковский.
