Заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський призначає інтерв'ю у своєму кабінеті. Послухати шефа збираються його помічники.
«Це мої пінгвінчики», – лагідно посміхається він. На моє здивування пояснює, що називає так свою команду, за аналогією зі знаменитими пінгвінами з мультика «Мадагаскар».
Хоча головна ударна четвірка – це в.о. міністра і заступники: Уляна Супрун – «Шкіпер», Оксана Сивак – «Рядовий», Павло Ковтонюк – «Ковальський».
Сам Лінчевський, відповідно, – «Ріко».
Стіни їхнього «штабу» затягнуті білими полотнами – на них постійно записують плани, кроки реалізації задуманого. Цього разу Лінчевський використовує їх під час зустрічі, постійно змальовуючи плани реформи, і розмова поступово перетворюється на лекцію для всіх.
Плани в МОЗу не менш грандіозні, ніж в «мадагаскарських» героїв, причому для їх реалізації потрібно вміти давати собі раду в абсолютно у безвихідних ситуаціях.
Але «Ріко» Лінчевський не дуже вникає у схеми, «хто кому брат і сват», а у відповідь на запитання: «Як це зробити?» – розводить руками і повторює фразу, яку постійно вживала засновниця Patriot Defence Уляна Супрун: «Якщо в американського морського піхотинця така аптечка, то чому в українського – інша?»
Відповідно до нових умов роботи Супрун та Лінчевського, це питання можна перефразувати так: якщо в США та Європі працюють по-одному, то чому в нас медицина «українська»?
Олександр Лінчевський у розмові наголошує: у цій команді він – лікар, і абсолютно не тримається за посаду. Він готовий у будь-який момент повернутись до 17-ї лікарні, де працював хірургом, і далі тренувати інструкторів для допомоги на фронті – до призначення у МОЗ він був медичним директором Patriot Defence.
Але поки що команда вирішила взятись за зміни системи охорони здоров'я.
І одними з перших їхніх кроків стало скасування наказу №33 про так звані «ліжкомісця» та дозвіл на використання безін'єкційного знеболення для смертельно хворих дітей. Незабаром замість уколів вони зможуть приймати морфій у сиропі. При цьому, вартість ліків – лише 46 центів за флакон.
Детальний чек-ліст реформи – у розповіді Олександра Лінчевського «Українській правді. Життя». Для того, аби кожен міг розуміти плани нової команди і стежити за їх виконанням.
Зміна правил гри
Міністерству потрібен мій лікарський досвід, лікарська освіта, лікарське мислення. Добре, що фінансуванням та адміністрацією цих питань є кому займатися.
Це не означає, що я не орієнтуюсь у фінансах, але зі мною краще говорити власне про медицину.
Розумієте, коли хірург засовує руки комусь у живіт, накази МОЗ чи постанови Кабміну мають дуже обмежену силу. Тоді стають важливими його освіта, досвід, мотивація, порядність. Якщо лікар книжку не прочитав – він її не прочитав, і певних знань у нього немає.
Так само з мотивацією. Якщо лікар сам-на-сам з пацієнтом – важить лише його бажання допомогти.
Як воно зараз, ви й так знаєте і без статистичних даних. Як казав Доктор Хаус, «не обов'язково бути в Детройті, щоб знати, як там смердить». Не обов'язково об'їхати всі лікарні, зібрати всю несправжню радянську статистику, аби зрозуміти, як нас лікують. Достатньо поставити себе на місце пацієнта.
Ми з Уляною переконані, що МОЗ не мусить переставляти шахи на дошці. Міністерство встановлює правила гри. А всі дрібніші питання вирішують місцеві органи влади.
Ми кажемо, що хвороба А лікується препаратом Б, обстеження проводиться в лікарні С. Описуємо, які фінансові стосунки повинні бути між пацієнтом і лікарем, кажемо, що є прийнятною практикою, а що – неприйнятною.
Ми говоримо про освіту – які є вимоги, щоб стати лікарем, і які вимоги для того, щоб надалі ним залишатися.
Ми створюємо ці правила, а далі не втручаємось.
Про гроші, пацієнта й лікування по-іншому
За перший місяць у МОЗ нам вдалось зробити кілька речей. Крім доступності неін'єкційного знеболення для дітей, найбільший крок – це відміна так званого «33-го наказу».
Раніше фінансування лікарень відбувалось незалежно від того, перевантажена вона пацієнтами чи стоїть напівпорожня – гроші йшли в залежності від «койко-місця». Тепер головний лікар лікарні може самостійно набирати персонал і регулювати штат. До відміни цього 33-го наказу міністерство вирішувало, скільки лікарів можна взяти в лікарню.
Не скажу, що всі страшенно зраділи нововведенням – половина лікарень налякані і бояться. Мовляв, от, ми зараз візьмемо ще штат, а нам за це точно нічого не буде?
Дивіться, як це буде тепер.
Є область. Вона отримує гроші з огляду на кількість пацієнтів. Є дві лікарні: лікарня А і лікарня Б. У лікарню Б перестали ходити. Всі ходять у лікарню А. У новому форматі гроші будуть переходити в ту лікарню, куди пацієнти ходять більше. А відтак головний лікар зможе набирати собі ще медперсонал.
Треба розуміти, що грошей на медицину виділяється не так вже й мало. Просто зараз вони йдуть у нікуди, у «стіни».
Натомість якщо гроші, які видаються зараз з бюджету України, розділити між усіма пацієнтами і закріпити за ними, то зарплата сімейного лікаря стане в рази більшою.
Зараз пацієнти платять за лікування, лікарі платять за посади, стоматологи платять за оренду – тобто, всі платять всім і всі незадоволені. Зміна системи фінансування – те, що всі називають реформою, – це лише зміна способу оплати.
Це добре, так мало би бути. Все це скоро так і буде. Але мова зараз не про гроші.
Ми декларуємо першочерговість освіти, першість доказової медицини. Хочемо лікуватися по-західному? Мені здається логічним, що ми маємо мати західного лікаря із західною освітою, західним способом роботи, західним обладнанням. Ключовою все одно є освіта.
Україна випускає щорічно близько 8.000 студентів, США – 17.000. Це при неспівставних масштабах країни.
У нас близько 40% випускників не працюють за спеціальністю. Тепер просто порахуйте, скільки держава в них вкладає грошей, а викладачі – зусиль. Якби студентів було півтори тисячі, можна було б їх якісно підготувати.
Ми повинні розуміти, що викладач повинен проконтролювати кожного. Це ремесло, а не просто лекції. Лікар не вчиться на лекціях – він отримує там загальні знання, які абсолютно необхідні, але для нього не менш важливим є саме практика.
Гарного лікаря можна мати за наявності інших якісних складових: відбору, навчання, іспиту.
Наразі зміст ліцензійного іспиту складають українські професори. При цьому, 10% студентів все одно відсіюються. Але ж ми з вами хочемо лікуватись по-європейськи чи по-американськи. Що ж буде, якщо поставити американські чи європейські вимоги до нашого студента?
І хто би там що не розповідав про нашу школу, про чудових лікарів, викладачів, професорів – при всій моїй особистій любові і повазі до кожного з них, у нас освіта нікудишня.
Ми повинні чітко сказати: наука є міжнародною. Випускник українського вишу нічим не повинен відрізнятись від випускника Єльського університету.
Це не ліквідує прогалин у практичних заняттях. Скажімо, якщо студент не бачив пацієнтів за час навчання, то він їх не бачив. Але принаймні теоретичну частину він наздоганяє. Це вже немало. Крім того, інтерн має пролікувати певну кількість пацієнтів у різних відділеннях.
Зараз формально це теж так і є – але часто ці вимоги не виконуються.
За кордоном клініка, яка не може підготувати інтерна, втрачає в зарплатні. Тобто якщо молодий хірург не починає сам виконувати операції в цій лікарні, надбавку втрачає вся лікарня. Якщо вже лікарня взяла на навчання молодого спеціаліста, її задача – навчити його.
Станом на сьогодні, ми іноді маємо анестезіологів, які за час інтернатури не провели жодного наркозу, і хірурга, який скоріш за все не виконував ніяких операцій.
Теперішні студенти оперуватимуть моїх дітей. Повірте, це дуже сильна мотивація проводити зміни.
Ми хочемо, щоб лікар, який здав ліцензійний іспит, з гордістю чіпляв на стіну сертифікат із указаними відсотками балів, які він набрав.
Крім того, ми хочемо запровадити електронний розподіл. Це буде непросто, тому що потрібно змусити всіх роботодавців подати вакансії в одну базу. І тоді студенти зможуть обирати місця роботи, а роботодавці – бачити їхні результати і вирішувати, приймати на роботу чи ні.
Про міжнародні протоколи лікування
Є сучасні найкращі стандарти надання допомоги, адже наука не стоїть на місці.
Так само змінюються способи лікування. Є величезні центри, які вивчають наукові публікації і приймають рішення, що на сьогодні є науково доведеним, а що – ні.
Для прикладу. Нежить і кашель у дітей до 6 років не повинні лікуватися. Разом з тим препарати для лікування нежиті й кашлю – сьогодні одні з найбільш продаваних в Україні. І це неприйнятно.
Західний варіант – clinical practice guideline. Це загальний підхід: що, з чим, і як робити по кожній окремій хворобі. Коли мова заходить про протокол, то clinical practice guideline каже, який протокол застосувати в цього пацієнта в цій ситуації.
Протоколи – витяг з сучасної наукової доказової літератури.
Лікар не повинен читати 50 статей і робити висновок, яка з них краща. У нього є маленька шпаргалка, яка каже, що станом на сьогодні певну проблему найкраще вирішити саме конкретним методом.
Треба сказати чесно: в Україні немає доказової літератури, в Україні немає медичної науки як такої.
Її справді дуже-дуже мало.
Тому ми будемо затверджувати західні джерела протоколів. Є потужні міжнародні організації, фахові асоціації, які відслідковують зміни в науці, найкращі способи лікування і, відповідно, створюють керівництва, протоколи для лікування кожної хвороби.
Є такі величезні збірки цих протоколів. Ми хочемо їх затвердити і рекомендувати до використання.
Наступний крок – зробити їх обов'язковими. Але спершу ми хочемо зробити західні протоколи рекомендованими до використання. Тобто, щоб нині за лікування за цим протоколом лікаря не можна було покарати.
Коли пацієнт запитає, чому ви мені дали цю таблетку, лікар повинен сказати: «Тому що найкращий протокол на сьогодні, найбільш доказовий, найбільш якісний, найбільш визнаний світом, рекомендує лікувати Вас саме цією таблеткою».
У 50-60х роках в Європі через використання вагітними препарату Талідомід понад 10.000 дітей народилось без рук і без ніг. А в США – ні, бо в США вже була Food and Drug Administration, яка не допустила використання цього препарату, бо він був недостатньо вивчений.
У 90-х роках у США перестали застосовувати протиаритмічний препарат, який раніше призначали при інфаркті міокарду. Якщо порахувати, сумарно за 30 років його використання в США, це призвело до загибелі тисяч людей. І таких прикладів багато. Оце ціна доказової медицини.
Українські протоколи суперечать міжнародним протоколам. І якщо у світі практикується медицина evidence based (та, що базується на доказах), в Україні – eminent based медицина (та, що базується на авторитетові).
І це не жарти – ціна питання дуже висока.
Дивимось топ-10 препаратів, які застосовуються в Україні і які є переможцями за продажами. А потім беремо аналогічні таблиці в інших країнах світу – вони зовсім не співпадають, жодного препарату! Більше того, чотири препарати цього ТОП-10 – «фуфломіцини».
Так-от, фуфломіцинів не буде в протоколах – є готовий перелік препаратів, лікування якими відшкодовує держава. Вони потрібні на первинній ланці, і їхнє використання буде покриватись на всі 100%.
Тому найближчим часом ми затвердимо як рекомендовані до використання – британські, американські, німецькі протоколи.
Категорії лікарів треба відмінити. Ми дуже близькі до цього: замість категорій вводиться ліцензування. Адже на сьогодні ми ліцензуємо стіни, а не лікаря.
Треба дати ліцензію на роботу лікаря, і він для її продовження має пройти післядипломну освіту. Не категорії – а ліцензія.
Бо сьогодні, по секрету, лікар не має працювати за межами свого закладу. За нього відповідає заклад. Ось нема ліцензії – все, не працюєш. Персональна відповідальність за пацієнта, персональне ліцензування. Все.
Це дуже важливо. Тому категорії справді не потрібні, такого немає ніде. А ліцензування потрібне. Післядипломна освіта – потрібна.
Парамедики і реформа служби швидкої допомоги
Грубо кажучи, у нинішніх умовах парамедик – це фельдшер з невідкладних станів. Тільки зараз освіта фельдшера-акушерки в пологовому і фельдшера з невідкладних станів дуже мало відрізняється. Парамедик, це такий
суперспеціалізований супер-фельдшер з акцентом на роботу в швидкій.
Я можу побитись об заклад, що не кожен лікар швидкої допомоги складе тести та іспит, які складають американські парамедики.
На тренуваннях американські парамедики проводять інтубацію, штучну вентиляцію легень навіть дітям. Для нього не є проблемою розрахувати дозу на дитину препаратів і заінтубувати її. І якщо він цього не зробить стільки-то належних разів під час навчання – він не отримає диплом.
А тепер давайте порахуємо, скільки всього зробили наші лікарі? За шість років навчання – скільки і яких маніпуляцій вони виконують самостійно?
У парамедиків виняткове тренування саме на те, аби працювати у «швидкій».
Питаєте, до чого в цій історії водії? Бо там водій дотичний до медицини. Він не стоїть і не курить, поки інші члени команди надають допомогу, а все-таки член бригади. Він бере участь, він допомагає.
У США водій швидкої проходить чотиритижневий навчальний курс. А професійний парамедик вчиться своїй професії три роки.
Щоб отримати таких кваліфікованих тренерів, ми будемо просити зовнішню допомогу на донорській конференції.
Ми хочемо запровадити хоча б чотиритижневі курси для фельдшерів і лікарів швидкої допомоги. А надалі – так, їх готуватимуть в училищах за 3-4 річною програмою.
Крім того, ми плануємо запустити найближчим часом навчання поліцейських і пожежників правилам надання першої медичної допомоги. Адже поліція й пожежники часто опиняються першими на місці пригоди.
Ці перші хвилини є дуже важливими. Ну, медикам не треба пояснювати: перші хвилини до моменту надання допомоги є критичними.
Уявімо, що на станції метро «Університет» комусь відрізало ногу. Навіть якщо тут поруч є підстанція «швидкої», це все одно займе 15 хвилин часу добратись до потерпілого – поки доїдуть, поки спустяться в метро. За цей час людина може померти.
Часто на місці події першими прибувають поліція чи пожежники. Тому вони мають вміти зупинити кровотечу.
Госпітальні округи і сімейні лікарі
В Америці, наприклад, щиро не розуміють, як швидка може приїжджати довше, ніж за 8 хвилин. У них є, умовно кажучи, «госпітальні центри» – такі округи з лікарнею, які розміщені на раціональній відстані.
В Україні їх ще немає – але вони будуть. Вони будуть створюватись незалежно від удосконалення парамедичної служби.
Територіальні громади мають визначитись, як такі центри мають розподілятись – адже все «танцює» від лікарні. Вони мають вирішити, які лікарні підсилювати і робити центром, а які не підсилювати. І це вже робиться.
Я навіть без статистики можу сказати, що базове діагностичне обладнанняв лікарнях вже є. Просто воно стоїть зачинене і «чекає понеділка». Або ж на ньому не вміють працювати. Лабораторія є, але лаборанти працюють з понеділка по п'ятницю.
Але у таких лікарнях вони не можуть працювати з вихідними, бо люди хворіють незалежно від свят. У нас ніколи не було цих справжніх відділень невідкладної допомоги.
Як це відбувається сьогодні? Ти приїжджаєш в лікарню, лікар оглядає: «Так, нога ціла, все, нормально». Потім підходить невропатолог, молоточком постукав: «Рука смикається» – і теж іде.
Так не має бути.
Тебе привозять, виходить один лікар. Він тебе обстежує, розбирається, у чому справа. І якщо йому потрібен хірург-ортопед, то він там кличе хірурга-ортопеда. Бо на сьогодні «швидка» ще потім думає, в яку б лікарню доставити хворого. Везе в одну хірургію, там дивляться живіт, кажуть: «Ні, це гінекологія».
Викликають «швидку», перевозити в гінекологію. Тому що там гінеколог, а тут – хірург. Тому що тут є хірургічне УЗД, а там гінекологічне УЗД.
Я зараз не жартую. І таких дурниць дуже багато.
Повинно бути так: є невідкладна допомога – парамедик взяв, привіз у лікарню. Тут тебе обстежили і повністю зробили аналізи, рентгени, УЗД, тебе подивилися. Якщо треба, залишили на деякий час, переподивилися, переробили аналізи.
Ми звикли, що є лікар УЗист. Так не має бути. Кожен є УЗист. В інституті нас усіх цьому вчили, але до цього не ставились серйозно: «Та ну, навіщо? Я ж буду там лором».
Тобто, кожен хоче бути вузьким спеціалістом – а ми будемо готувати лікарів, як в серіалі «Швидка допомога». Вони будуть майстри на всі руки. При цьому слід мати на увазі, що відділення невідкладної допомоги в лікарні – це найбільш стресогенне відділення.
Але їх ще треба всіх навчити. Де взяти адекватних інструкторів, які їх навчать? З-за кордону. Треба підібрати програми, знайти фінансування, понаписувати листи міжнародникам, щоб вони приїхали сюди.
Професійні асоціації і ліцензування лікарів
Мова йде не про «клуб любителів», а саме про самоврядну організацію, якою має бути така асоціація. МОЗ буде видавати їй ліцензію, буде делегувати їй функції контролю та післядипломної освіти.
Уявімо, що це асоціація, яка є групою фахівців. Для того, аби бути фахівцем з певного питання, треба пройти певні тести. І ця група фахівців буде їх готувати.
Зараз це роблять якісь комісії при міськздравах чи облздравах.
Наприклад, я – легеневий хірург. У комісіях, які я проходив, ніколи немає жодного легеневого хірурга. Тому проходження цих комісій – дуже формальне.
Так не має бути: подібні тобі професіонали мають приймати тебе в свої ряди.
Але для цього статус організації має унеможливлювати корупцію, довічне президентство, отримання зиску і прибутку від набуття членства.
У деяких країнах, якщо ти не є членом такої професійної асоціації, ти не можеш отримати роботу за фахом.
Але в цивілізованому світі саме колеги по цеху тобі дають право працювати, визнають одним зі своїх – а не якась там відсторонена комісія МОЗ чи обласного департаменту, де, у принципі, всі далекі від тих проблем, якими ти займаєшся.
На сьогодні таких асоціацій в Україні немає. Їхні статути не передбачають жодних повноважень для ліцензування.
Коли з'являться такі асоціації – ми делегуватимемо їм ці свої функції.
Коли це буде? Тут все залежить від самих лікарів – ми не можемо нікого підганяти.
Про плани на найближче майбутнє
Зараз ми працюємо над постановою про відправку за кордон. Тепер хворих можна буде вивозити на лікування швидше. Тільки-но гроші на це будуть виділені, ми запустимо процес.
Сьогодні це відбувається так: з'являється потреба в трансплантації – родичі самі шукають клініку. Потім комісія включає пацієнта в список, отримуються гроші і так далі.
Ключове тут – «потрапити на комісію». Якщо раніше комісія збиралась невідь-коли, тепер вони збирається у той самісінький день, коли ми отримуємо гроші.
Сам процес відправки за кордон буде набагато швидший і набагато прозоріший. Не буде жодного gate-keeper'a, через якого можлива корупційна складова.
Зараз МОЗ буде підписувати меморандуми і видавати гарантійні листи на клініки – з тим, щоби коли з'явилася потреба у виїзді за кордон, пацієнт міг їхати одразу.
Насправді клінік, де відбувається трансплантація кісткового мозку – лише з десяток. Ми підписуємо з ними договори, надсилаємо гарантійні листи.
Тільки-но з'явилась потреба в трансплантації, а в клініці є потрібний донор, – хворий одразу їде на лікування. А МОЗ потім відшкодує лікування.
Хоча відправка для лікування закордон є і здобутком, і нашим болем. Коли в Україні запрацює система трансплантації, ми зможемо рятувати значно більше пацієнтів. Але це вже тема окремої розмови.
Про перший досвід в МОЗ і пропозиції хабарів
Я спершу уявляв собі міністерство якимсь таким монстром. Але в ньому працюють винятково приємні люди, дуже освічені і грамотні фахівці.
Ми ще не стали колективом, не відчуваємо одне одного. Поки що я говорю про «ми» і «вони» – і я думаю, що нас, нову команду, міністерство поки що не сприймає як свою.
Разом із тим дуже кидається в очі бездушність і нераціональність всієї системи: стосунків міністерств, документообігу тощо.
Чи до мене приходили з пропозиціями хабарів? Ну, не зовсім.
Пропонують «те від чого не можна відмовлятись», але в яких чітко видно чийсь особистий персональний інтерес – імовірніше за все, фінансовий. І це так дуже-дуже неприкрито.
Так, є дуже великий ризик, що у нас нічого не вийде з реформою цієї системи – надто багато людей зацікавлені у її теперішньому існуванні.
Але нам мало що є втрачати.
І в нас... життєва школа трошки не та.
Ми сюди прийшли не зі сфери реформ – а з фронту і лікарень.
