Наконец-то это произошло. Правительство подкрепило свое многократно анонсированное желание провести реформу здравоохранения законопроектом «Об эксперименте в Днепропетровской, Донецкой, Винницкой областях и городе Киеве» (р. №8603). Намерения серьезные, если принять во внимание, что система управления здравоохранением практически не менялась за годы независимости. В течение трех лет планируют превратить коммунальные бюджетные учреждения в отрасли медицины в неприбыльные предприятия.
Планируется также развести виды предоставления медицинских услуг по уровню сложности на первичное (амбулаторно-поликлиническое), вторичное и третичное здравоохранение. (Правда, такой шаг фактически был сделан еще десять лет назад с принятием Бюджетного кодекса, разделившего эти виды по уровням бюджетов, но уже последние изменения в него в 2010-м первичную и вторичную помощи объединили.)
Еще одна особенность законопроекта — от страховой медицины мы отказываемся, отдавая преимущество административному регулированию. В конце концов, это не трагедия — в Великобритании тоже бюджетная медицина.
Новинкой стало долгожданное определение в законодательном порядке одного из самых важных параметров стандарта услуги: время прибытия бригады скорой помощи к пациенту — 20 мин. Это время вписывается в норматив обеспечения помощи в критический для жизни срок и соизмерим с нормативами, применяемыми в Европе. (Например, в Германии такой норматив — 12 мин., но для 95% случаев, что является более измеряемым параметром.)
Вообще, что касается сугубо медицинских параметров реформы, то разработчики проявили довольно неплохой уровень квалификации. Однако к организации системы управления отраслью есть большие предостережения. Очень трудно удержаться от соблазна поискать сокровенные замыслы в планах реформаторов — слишком много признаков того, что именно в этой части законопроект конъюнктурный и лоббистский.
Предложенный проектом закона эксперимент предусматривает, что первичная медпомощь будет предоставляться на уровне района и города областного значения, вторичная — на уровне госпитального округа, а третичная — на уровне областного бюджета. Как видим, появление новеллы «госпитальный округ» является основной интригой законопроекта. Поэтому удивительно, что законопроектом не очерчены параметры такого округа, ведь это создает неограниченные возможности для кулуарных договоренностей уже на этапе эксперимента. Не определены не только пространственные или количественные показатели для формирования госпитального округа — в законопроекте не описано, какое юридическое содержание вкладывается в это понятие. Правда, указано, что такие параметры будут определены отдельным актом МЗ, однако в регионах начальники райотделов здравоохранения сразу смекнули: речь идет о сокращении.
Ведь большую часть средств, связанных со вторичной медпомощью, от районов забирают на областной уровень. Однако, если предположить, что организационные функции перейдут на такой виртуальный уровень, как госпитальный, то именно сейчас время побегать, чтобы границы госпитального округа совпадали с районным или по крайней мере центр размещался в «родном» районе. Тогда есть шанс сохранить или даже усилить свое влияние, возглавив одновременно и районный отдел здравоохранения, и управление госпитального округа — с целью экономии средств. И борьба за выживание в рамках эксперимента уже началась.
Так, если сначала в Днепропетровской области предполагалось образовать 12 округов, то теперь их количество выросло до 20, в Донецкой предлагают образовать 33 таких округа, а в Винницкой области вообще решили никого не обижать — количество округов совпадает с количеством районов. (Киев во внимание не берем — это единая административно-территориальная единица, и перераспределение ресурсов, полномочий и средств находится в компетенции единого органа управления.) А вот в регионах будут задеты интересы разных уровней и органов власти. Кого точно не пожалеют — так это города областного значения. Создается впечатление, что вся катавасия с округами затеяна для реализации давно выпестованной цели минздравовского руководства: ликвидировать организационную независимость органов здравоохранения в городах областного значения. По крайней мере забрать больницы, съедающие львиную долю бюджета здравоохранения. Кабмин тоже не против — местное самоуправление нынешней власти как кость в горле: никак не хочет строиться по вертикали, как в незабываемые компартийные времена. А здесь такой повод — проведение реформы в одной из наиболее коррумпированных отраслей.
Идем дальше. Реформа предлагается как эксперимент, территориально локализованный. Причем, в соответствии с проектом, «органы исполнительной власти и органы местного самоуправления пилотных регионов согласно полномочиям, определенным законом, могут устанавливать перечень административно-территориальных единиц, которые являются участниками пилотного проекта». То есть допускаются разрывы в едином медицинском пространстве. Оправданием проведения социально-административных экспериментов могла бы стать необходимость отработки некоторых элементов реформы перед их повсеместным введением. Но при этом требуется четко формулировать индикаторы успеха, причем до проведения эксперимента и в самом законе, а не в подзаконном акте Министерства здравоохранения, который еще должен когда-то появиться.
Авторы законопроекта должны бы понимать, что риски краха попытки реформы в случае ее локализации на определенной территории чрезвычайно высоки — она задевает слишком много интересов влиятельных людей в медицинском и фармацевтическом бизнесе. И результаты, даже положительные, могут проявиться не скоро, в отличие от рецессии, которая неизбежно наступает сразу по исчерпании пыла энтузиастов. Зато криков на темы «режут по-живому», «закрывают больницы», «уничтожают последние завоевания советского времени», «освобождают специалистов», «к больнице добираться значительно дальше» и т.п. надо ожидать сразу, как только главные врачи районных больниц увидят, что ряд отделений действительно закроются как неэффективные, что некоторые больницы будут перепрофилированы в хосписы, амбулатории, что должности руководителей соответствующих управлений здравоохранения в районах и главных врачей больниц наконец разделят. Такие болезненные изменения можно успешно провести только при тотальном введении их по всей Украине. Но МЗ хочется поэкспериментировать, — если что, неудачи спишут на регионы. Интерес регионального руководства тоже понятен — эксперимент будет нуждаться в предоставлении преференций, прежде всего бюджетных, что уже само по себе является поводом для них «поиграть в реформу».
Довольно сомнительным является принцип добровольности перехода бюджетных учреждений в некоммерческие предприятия. Стимулов для такой добровольности в законопроекте нет. Как и кнута. Но пациенты могут заподозрить неладное уже в попытке утверждения МЗ «порядка выбора и смены пациентом врача общей практики». Хотя, в соответствии с Конституцией, ограничение действий граждан должно определяться законом, а не подзаконным актом. Правда, в дальнейшем формулировки становятся более четкими: по поводу специализированных больниц речь идет о «порядке направления пациентов в заведения охраны», что действительно является компетенцией отраслевого министерства. Создается впечатление, что разные части законопроекта писали разные подразделения МЗ, не согласовывая между собой позиций.
Практически не описаны методы контроля и мониторинга. В системе страховой медицины главную роль контроля качества предоставления медицинских услуг играют страховые компании. В административной системе с этой целью создается инспекция госпиталей, подчиненная непосредственно центру. В соответствии с законопроектом, областное управление здравоохранения остается главным органом, который делит деньги, осуществляет организационно-распорядительные функции и сам себя контролирует.
И уже совсем плохо у разработчиков с пониманием финансовых механизмов обеспечения здравоохранения. Скорее всего, законопроект (в стиле нынешнего премьера) просто продавили через Кабмин без основательного анализа профильными министерствами и секретариатом Кабмина. (Минрегионстрой во внимание не берем — пространственное планирование и развитие местного самоуправления после утверждения положения о нем перестало быть его приоритетом.) Но как пропустил Минфин предоставление права МЗ утверждать методику распределения расходов между заведениями здравоохранения и видами медпомощи?! Более того, Кабмин оставляет за собой право в ручном режиме «менять размежевание расходов на здравоохранение между местными бюджетами пилотных регионов», что является прерогативой исключительно законодательного органа.
В соответствии с проектом, средства между бюджетными учреждениями как вторичного, так и третичного уровней будет делить областной совет. Очевидна тенденция: если услуга предоставляется бесплатно для потребителя, наблюдается ее «переток» в сторону более дорогого уровня. Соответственно и средства в пределах единой корзины перетекают туда, где услуги более специализированы. До сих пор Минфин формулой расчетов трансфертов в местные бюджеты регулировал этот процесс, устанавливая определенные пропорции для первичного, вторичного и третичного уровней. В частности, вторичный и третичный уровни были разделены еще и по уровням бюджета. В экспериментальных регионах этого не будет, поэтому, если не установить в законе норму, которая будет предусматривать минимальные расходы для вторичного уровня медицины (госпитальных округов), средства постепенно перейдут в высокоспециализированные заведения, в частности областных больниц. В проекте таких ограничений, к сожалению, нет.
И последнее, что настораживает в финансовых принципах «пилота», — отсутствие в законопроекте прямых поручений правительства с конкретными сроками выполнения его положений. Например, нет поручения сделать распределительные балансы на случай, если больница и поликлиника находятся под одной крышей. Похоже, готовится ручное «распиливание» бюджетных средств, прежде всего для закупки высокостоимостной аппаратуры со всеми откатными приманками. Кстати, это подтверждается тем, что в заключительных положениях законопроекта предлагается вывести предоставление услуги по медицинскому обслуживанию населения в пилотных регионах из-под действия тендерного законодательства.
Но вернемся к наиболее интересному — госпитальным округам. Можно понять разработчиков: из-за отсутствия в стране адекватного уровня административно-территориального устройства (на который они и должны были бы передать компетенцию обеспечения лечения пациентов в стационарах больниц общего профиля) им приходится пользоваться виртуальным уровнем, названным «госпитальным округом». Но в этом кроется еще одна — главная — фишка закона. Ведь, как ни крути, создание госпитальных округов — это, в сущности, первый реальный шаг власти в сторону административно-территориальной реформы. Хотя Банковая и предпочитает об этом молчать. Специально или по незнанию — вопрос к идеологам власти.
Но если речь идет о реформе, а не ее имитации, то создавать округа нужно по всем правилам формирования эффективного административно-территориального устройства. Так сказать, на перспективу. Ведь, кроме здравоохранения, на этом уровне в нормальных европейских странах предполагается концентрировать и другие полномочия — управление школами-интернатами, профтехобразованием, наконец, переместить на него орган исполнительной власти общего назначения — районную государственную администрацию. В соответствии с принципом организации эффективного админтерустройства, предусматривающего совпадение уровней организации самоуправляющихся органов (им, по идее, должен стать госпитальный округ) и уровня государственного контроля над деятельностью этих органов.
Параметры же такого нового района должны соответствовать требованиям Европейской номенклатуры статистических единиц, которая предусматривает для этого уровня наименьшее количество жителей — 150 тысяч. Этот показатель берется как минимальный для организации медицинского страхового округа, где количество потенциальных пациентов должно быть достаточным, чтобы обеспечить полную загруженность материальных и кадровых ресурсов, необходимых для лечения основных нозологий. Если потенциальных пациентов меньше, то дорогая аппаратура не загружена, да и врачи бьют баклуши, теряя квалификацию. А вот верхняя граница такого округа определяется не столько количеством населения, сколько зоной притяжения к крупным лечебным центрам. Практически это означает, что подавляющее большинство пациентов, получающих специализированную медпомощь, живут в пределах госпитального округа, где указанную помощь получают. Реально это зона 30 —50 км от центра округа.
Поэтому некорректным кажется предложение разбить, например, город Днепропетровск на три госпитальных округа, исходя из того, что на их территориях размещены городские больницы. Количество больниц в округе может быть значительным, ведь речь идет об управлении сетью заведений здравоохранения, а не одним учреждением. Да и другое правило организации админтерустройства, вытекающее из принципа субсидиарности, заключается в том, что услуги высшего уровня специализации должны предоставляться высшим уровнем иерархии. В нашем же случае наоборот: первичная медицина, то есть поликлиники, амбулатории, находится в управлении городской власти, а вот вторичная (больницы) — в ведении округов, меньших, чем сам город, хотя и подчиненных области.
Если же руководствоваться принципами и правилами формирования эффективного административно-территориального устройства, то новых районов, в которые укладываются госпитальные округа, в Днепропетровской и Донецкой областях должно быть по пять, а Винницкая имеет только четыре полюса притяжения: они могут стать основой формирования новых районов (а не десятков округов, как уже посчитали на местах). Решения болезненные, но когда-нибудь их придется принимать.
К сожалению, законопроект также не дает ответа на ряд вопросов, волнующих общественность: например, чем будут ограничены врачебные поборы, как преодолеть заговор врача и фармацевта, как контролировать протоколы лечения и ряд других.
В общем, подтверждается тезис, что министерство само себя реформировать не может. Самому предложить закон, который существенным образом ограничивает твою свободу, формализует действия, уничтожает коррупционные цепочки во время закупок, равнозначно суициду.
Опыт соседних стран в успешной реализации реформ только подтверждает этот вывод. Так, в Словакии разработка комплекса нормативных актов в отрасли здравоохранения была поручена молодому экономисту Петеру Пажитни, который подошел к проблеме как к бизнес-плану — с четким анализом слабых и сильных сторон, угроз и возможностей, ресурсных ограничений. И создал систему, считающуюся теперь одной из лучших в Европе. При этом не имея медицинского образования.
И у нас есть талантливые инженеры, экономисты, медики, готовые вложить свои энергию, время и интеллект в преобразование Украины в модерное государство. Но, скорее всего, их время еще не наступило — продолжается агония постсоветской элиты, пропитанная демагогией и умением приспосабливаться к любым обстоятельствам. Имитация реформ — неотъемлемая составляющая этой мимикрии.
