С июля в Украине появится новый бюрократический орган — Национальная служба здоровья. Через неё пойдёт мощный финансовый поток — бюджетные деньги на лечение украинцев. По сути, новой структуре отведена роль «медицинского минфина». Национальная служба здоровья будет устанавливать тарифы на медицинские услуги, решать, кому и сколько заплатить, а также контролировать использование выделенных денег по назначению.
Намерение авторов медреформы сконцентрировать в одних руках значительный объём средств вызвало бурную реакцию как в политической, так и околомедицинской среде. Противники медреформы, проводимой главой Минздрава Ульяной Супрун, узрели в новом учреждении источник коррупционных рисков. Сторонники же Супрун видят в новосозданной службе возможность снизить злоупотребления в сфере здравоохранения.
Риск есть
Нацслужба здоровья, как объясняют Фокусу в Минздраве, станет национальным страховиком, который заключает договоры с медицинскими учреждениями и закупает у них услуги по медицинскому обслуживанию населения. При этом служба не станет получать напрямую средства для оплаты медуслуг. Эти деньги будут перечисляться медучреждениям с казначейского счёта.
«Единый национальный заказчик медицинских услуг станет распоряжаться бюджетными средствами по принципам максимальной прозрачности и подотчётности. Он будет находиться на казначейском обслуживании и брать бюджетные обязательства на осуществление платежей согласно требованиям к оплате медуслуг, утверждённым Кабмином», — поясняют в министерстве.
Кроме того, по словам заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка, чтобы исключить коррупцию, службу «окружили разными контролями». Речь идет о Счётной палате, Государственной аудиторской службе, Национальном агентстве по предупреждению коррупции и Национальном антикоррупционном бюро, которым она согласно закону подконтрольна.
Но как показывает практика, перечисленные контролёры малоэффективны, а злоупотребления возможны и при отсутствии прямого доступа к бюджетным средствам. Есть ещё одно обстоятельство, которое не учитывают в Минздраве. Это хроническое недофинансирование отечественной медицины.
Принцип «деньги идут за пациентом», при котором оплачиваются лишь оказанные медуслуги, принят во всех цивилизованных странах. Но там расходы на медицину составляют 5–7% ВВП. В Украине же этот показатель — 3,5%. «Учитывая, что расходы бюджета покрывают потребности населения лишь наполовину, деньги могут пойти далеко не за всеми пациентами и только в избранные медучреждения», — считает глава парламентского Комитета по вопросам здравоохранения Ольга Богомолец. По её мнению, вынужденное распределение денег в ручном режиме при их острой нехватке создаст коррупционные риски. Служба здоровья будет решать, какому медучреждению перечислять средства, а какому нет.
«Когда министерство говорит, что у нас слишком много больниц, оно даёт понять, что есть лишние клиники, которым не нужно давать бюджетные деньги, — комментирует ситуацию представитель врачебного сообщества «ПРО SVITA» Константин Надутый. — А раз так, в службу выстроится длинная очередь главврачей, претендующих на получение средств. Но чтобы из трёх больниц выбрать одну, нужны серьёзные мотивы». Раньше Минздрав тоже не имел собственного счёта, с которого оплачивались гражданам медуслуги, а коррупция, тем не менее, существовала, отмечает эксперт.
Конфликт интересов возникает и из-за того, что Нацслужба здоровья, которая оплачивает медуслуги, сама же и контролирует их качество.
Децентрализация наоборот
Даже те из экспертов, кто считает централизацию и объединение медицинских финансов верным шагом, убеждены: это не должно сопровождаться концентрацией власти. В случае же с новосозданным органом все решения принимаются одним игроком. И по тарифам на услуги, и по программе государственных гарантий, то есть списку медицинских услуг, которые оплачивает государство.
«Во всём мире во избежание риска утраты контроля над социальными гарантиями функции по принятию решений в медицинской сфере деконцентрированы. Например, тарифы разрабатывает одно учреждение, расчёт потребности в медицинских услугах делает другое, а программу госгарантий составляет третье», — говорит Константин Надутый. По его мнению, Нацслужба здоровья станет куда более централизованной и интегрированной системой, чем даже армия. И это в стране, где полным ходом идёт реформа децентрализации, результаты которой — любимый повод для власти похвалиться успехами.
Чтобы получать от Нацслужбы здоровья бюджетные средства, больницы должны стать коммунальными некоммерческими предприятиями, пройдя соответствующую процедуру регистрации. Или, как ещё говорят, автономизацию. Местное самоуправление, подчёркивают в Минздраве, останется собственником автономизированных медицинских учреждений, «и его роль изменится в направлении эффективного управления этими организациями с целью привлечения в громады средств, которые будут выделяться через Нацслужбу здоровья».
В переводе с чиновничьего это означает, что именно местные власти отвечают за ремонт и поддержание в надлежащем порядке больниц, обеспечение их медицинским оборудованием, оплату коммуналки, реконструкцию подъездных путей. А ещё — за обеспечение медицинских работников жильём и транспортом, чтобы они не убегали из района или села, а наоборот, приезжали туда работать.
Но социальная услуга, считает директор Института развития территорий Юрий Ганущак, может передаваться только полностью, а не частями. «Как можно понять, кто отвечает за услугу, если оплата больничных стен осуществляется из бюджета громады, а оплата труда медработников — из центрального бюджета через Нацслужбу здоровья?» — недоумевает эксперт.
Кроме того, для работы через Нацслужбу здоровья больницы и амбулатории должны подключиться к электронной системе eHelht. Для этого им придётся обзавестись компьютерами и специальной медицинской информационной системой (МИС). «Никто не говорит о том, что информационный продукт, как и компьютеризация, должен быть оплачен за средства местного бюджета. Каждый орган местного самоуправления — район, город областного значения, объединённая территориальная громада — должны самостоятельно выделить деньги и заказать услугу. Более того, в дальнейшем они должны будут тратиться и на обслуживание такой системы», — рассказывает Фокусу председатель Самборского райсовета Львовской области Виталий Кимак.
По его словам, цена на разработку медицинской информационной системы выставляется из расчёта 10 грн за жителя. То есть район с населением 100 тыс. человек должен изыскать в середине бюджетного года миллион гривен, что для местных советов задача непростая.
При этом от медицинской реформы больше всех могут пострадать «флагманы» децентрализации — объединённые территориальные громады (ОТГ). На переходный период реформой предусмотрено «красное» и «зелёное» финансирование. За подписанный договор с пациентом медицинское учреждение, ставшее некоммерческим коммунальным предприятием, получает «зелёные» 370 грн на год, а остальные — «красные» 260 грн — за каждого жителя. «Фельдшерско-акушерские пункты и амбулатории всех ОТГ получили лицензии на медицинскую практику, даже те, в которых по 1,5 тыс. жителей. С 1 апреля они начали подписывать соглашения с пациентами, но, не создав предприятие, с 1 июля получат «красные» деньги на III квартал. Тем временем на их территориях центральные районные больницы, центры первичной медико-санитарной помощи и городские больницы начнут подписывать соглашения и заберут у ОТГ шансы на «зелёные» деньги в IV квартале. Таким образом, медучреждения ОТГ первыми станут неконкурентоспособными», — предупреждает Виталий Кимак.
Ох уж эти цифры!
Инициаторы медицинской реформы не отвлекаются на подобные «мелочи». «Главное — не бояться быстро включаться в изменения» — призывает заголовок одного из материалов, размещённых на официальном сайте Минздрава. Но ни предварительных расчётов, ни прогнозных показателей среди статей, рекомендаций, постановлений и нормативных актов по поводу перехода на новую финансовую систему в медицинской отрасли найти нам не удалось.
«Финансовая система, которая представлена в законе по медреформе в нормативной базе, — это белое пятно. До сих пор никто не озвучил перечень услуг, который будет гарантирован. А ведь это ключ к пониманию проблемы», — отмечает Константин Надутый.
Вообще, с цифрами у реформаторов не очень складывается. Взять хотя бы количество врачей на «первичке». Назвав цифру в 20 тыс., и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун, скорее всего, имела в виду количество ставок, а не число медиков. Ведь многие из них совмещают по полторы-две ставки. По данным же Украинского медицинского экспертного сообщества, на начало 2017 года в стране работало около 14 тыс. семейных врачей и 2 тыс. педиатров. Из них около 45% — люди пенсионного и предпенсионного возраста. Для полного же обеспечения доступности первичной медицинской помощи необходимо 22 тыс. врачей. Кадровый дефицит превышает 25%. Сомнительно, что в таких условиях рыночный механизм, в соответствии с которым пациенты смогут выбирать лучших врачей, а худшие останутся не у дел, сработает в наших реалиях. В Украине практически не из кого выбирать.
Остаётся надеяться, что прагматичный расчёт во всю эту историю привнесёт глава Нацслужбы здоровья, которого уже выбрали на открытом конкурсе. Олег Петренко в медицинских кругах имеет репутацию профессионала, хорошо разбирающегося в менеджменте здравоохранения. На должность руководителя службы он пришёл с поста заместителя гендиректора по стратегическому развитию частной клиники Isida.
С другой стороны, некоторые наблюдатели увидели в этой фигуре подтверждение звучавших ранее опасений в том, что медреформа направлена в первую очередь на ликвидацию государственной медицины в пользу развития частной. «Мой опыт говорит, что частники не побегут заключать контракты на оказание услуг населению по заказу государства.
Принцип «деньги идут за пациентом», при котором оплачиваются лишь оказанные медуслуги, принят во всех цивилизованных странах
Не такие уж большие деньги предлагает оно за услуги врача первичной медицины, чтобы обивать пороги Национальной службы здоровья», — сказал в одном из интервью Олег Петренко. Но ведь с января следующего года начнётся следующий этап реформы, когда ею будет охвачена уже специализированная помощь — вторичная и третичная. И вот тогда…
«Через какое-то время средства потекут в приватные клиники. Это, в принципе, неплохо. Другое дело, что, например, израильтяне считают, что государство с высоким риском внешней агрессии должно сохранять контроль над критической инфраструктурой медицины. И основой такой инфраструктуры являются крупные медицинские центры, которые способны круглосуточно и круглогодично оказывать комплексную медицинскую помощь. В Израиле такие центры готовы к работе в условиях и массовых терактов, и ядерной атаки, и бактериологической агрессии. И это государственные структуры», — рассказывает на условии анонимности один из представителей медицинской общественности.
Чем в процессе масштабных преобразований в сфере здравоохранения станет новосозданный государственный орган? Драйвером перемен к лучшему? Лоббистом интересов транснациональных корпораций, готовых осваивать украинский рынок медицинских услуг? «Чистильщиком» сети медицинских учреждений, в угоду желающим приватизировать имущественные комплексы закрывающихся больниц и получить в распоряжение их земли? Пока вопросов больше, чем ответов.
