До недавнего времени участковый врач был одной из ключевых фигур в жизни каждого украинца. Обращаться к нему приходилось вне зависимости от того, доверяли ли вы ему как специалисту. Всякий раз, когда вам или кому-то из членов семьи требовался больничный лист, справка о пропуске школьных или вузовских занятий или любая другая официальная бумага о состоянии здоровья, выдать её мог только участковый терапевт.
Принцип конкуренции
Даже найдя другого доктора и оплатив его услуги из собственного кармана, вы не могли игнорировать врача, к которому прикреплены по административно-территориальному принципу. Если существовала возможность пройти какое-то исследование или лечение за бюджетный счёт, получить к нему доступ тоже можно было только через кабинет участкового. Испортить отношения с этим человеком означало существенно осложнить свою жизнь.
Но с 2018 года обязательное прикрепление пациентов к районным амбулаториям и разделение на участки по количеству жильцов в домах будет отменено. С апреля украинцы начнут выбирать врача первичной помощи (семейного врача, терапевта, педиатра) и подписывать с ними декларации. До этого времени подписание деклараций о выборе врача происходит в пилотном режиме. Вы сами сможете выбрать, у какого из специалистов первичного звена хотите наблюдаться, и он получит все соответствующие врачебные полномочия. Это первая хорошая новость, связанная с медицинской реформой, за реализацию которой Верховная Рада проголосовала осенью минувшего года.
Вторая хорошая новость в том, что теперь у вас появится возможность самостоятельно распорядиться некоторой частью бюджетных средств, выделяемых на нужды здравоохранения. Выбранный вами медик помимо полномочий получит ещё и деньги, причитающиеся за обслуживание одного пациента на уровне первичного звена, — те самые средства, которые раньше шли амбулатории, к которой вы были прикреплены. Плохая новость: пока речь идёт всего лишь о 370 грн в год. На рынке коммерческих медицинских услуг это стоимость от силы одной консультации. Если выбранный вами специалист запросит больше, разницу придётся покрывать самостоятельно.
Замысел авторов реформы в том, чтобы врачи бюджетных поликлиник начали конкурировать за пациентов. Пусть не с теми докторами, которые обслуживают клиентов частных клиник, но по крайней мере между собой. В идеале расчёт на стимулирование развития рынка частнопрактикующих семейных врачей, которых сегодня в Украине почти нет.
Отечественные вузы выпускают в среднем 10 тыс. врачей в год: примерно 50% из них — медики первичного звена. По словам Евгения Гончара, члена общественного совета при Министерстве здравоохранения, большинство этих выпускников предпочитают работать не по специальности: переходят в смежные сферы деятельности или трудоустраиваются в соседних странах. Причины банальны: должность семейного врача в украинской бюджетной структуре означает заведомо низкий легальный заработок. Остаётся, конечно, возможность увеличить свои доходы коррупционным путём (на что, к счастью, готовы далеко не все). Но даже в этом смысле роль терапевта не слишком выгодна, ведь врачам более узкой специализации «несут» гораздо больше.
Новая система финансирования предполагает, что семейный врач, работающий с максимальной загрузкой (то есть взявший на обслуживание 2 тыс. пациентов), сможет получать до 35 тыс. грн в месяц. Причём первоначально каждый пациент заключит с ним договор только на один год. Если по прошествии этого срока желания продлевать соглашение не возникнет, заработки доктора автоматически снизятся — неплохой стимул для повышения качества медуслуг.
Страхи страхования
Реформа системы предоставления медпомощи первичного звена — это лишь первый этап более масштабной программы. В 2019 году настанет очередь вторичного звена, а в 2020-м теоретически вся система здравоохранения должна измениться до неузнаваемости. Утверждённый план реформ предполагает, что медицинская инфраструктура страны будет выстраиваться не по районам и городам, а по госпитальным округам. Бюджетные медучреждения получат гораздо больше организационной свободы и возможность вести финансовую отчётность по упрощённым схемам. Весь медицинский документооборот станет электронным. Лечить в Украине будут исключительно по утверждённым протоколам, что по идее должно значительно снизить вероятность врачебных ошибок. За два следующих года отечественную медицину обещают полностью перевести на страховые рельсы.
У каждого украинца будет обязательная государственная медицинская страховка. Часть наших налоговых отчислений превратится в страховые взносы, а страховщиком станет специально созданная для этого госструктура. Она-то и будет расплачиваться за нас с больницами, врачами и диагностическими лабораториями. Другими словами, в нашей стране планируют внедрить контрактную систему медобслуживания. То есть уйти от ситуации, когда Минздрав является и заказчиком, и провайдером медицинских услуг в одном лице.
Само по себе это, в общем, тоже хорошая новость. Плохая новость — нормативная база для перехода на медицинское страхование пока выглядит очень туманно. О полноценных полисах, чётко определяющих объём медуслуг, на которые может рассчитывать застрахованный, речь пока не идёт.
И вообще, в конфликтной ситуации защитить права пациента будет проблематично. Тут нужно учесть, что большинство наших соотечественников, работающих по найму, получают зарплату в конвертах, потому что их работодатели старательно минимизируют бюджетные отчисления по фонду оплаты труда. В том числе и те отчисления, которые должны стать обязательными страховыми взносами. Нетрудно догадаться, что «страховой банк» в таком случае будет минимальным.
Гарантированный пакет медуслуг, которые каждый гражданин страны сможет получать за бюджетный счёт, даже если не делал вообще никаких страховых взносов, включает неотложную и паллиативную помощь, а также обслуживание на уровне медицины первичного звена. Проще говоря, это значит, что в приёмное отделение вас доставят бесплатно и даже поставят предварительный диагноз. Но если оставят в стационаре и поместят в отделение, тут же возникнет вопрос оплаты счетов. «Государство готово оплачивать обезболивание умирающих, но не спасение тех, кто ещё может выжить, — комментирует Константин Надутый, зампред правления Всеукраинского врачебного общества. — Нельзя, конечно, пообещать украинцам полностью компенсировать стоимость всех видов необходимых им медицинских услуг, на это просто не хватит средств. Но представьте себе ситуацию, когда больной попадает в реанимацию, а кто будет за него платить, непонятно. Ещё один важный момент. По замыслу реформаторов, Кабмин должен ежегодно утверждать и публиковать список препаратов и изделий медицинского назначения, которые можно получить за государственный счёт. Значит, определённое дорогостоящее лекарство длительного применения в какой-то год может просто выпасть из списка. Подумайте, в каком положении окажутся люди, которые уже начали его принимать».
По словам Константина Надутого, для того чтобы безболезненно реформировать систему здравоохранения, нужно тратить на неё 10–11% ВВП в год, украинский же показатель — 7,4%. Поэтому он и его единомышленники высказывают сомнения относительно того, хватит ли денег на осуществление задуманной реформы. К этому можно добавить ещё один болезненный вопрос — кто и как проконтролирует эффективность использования выделенных средств. Практика последних лет, к сожалению, показывает, что государство Украина как заказчик и закупщик медсредств ведёт себя не вполне адекватно.
Взять, к примеру, закупки вакцин за бюджетный счёт. Суммарная стоимость иммунобиологических препаратов, купленных в 2015–2016 гг. и не использованных по состоянию на 1 декабря 2017-го, составляет более 149 млн грн. Значительная часть этих вакцин будет утилизирована по окончании срока годности. Сам собой напрашивается вывод, что Минздрав попросту не смог адекватно спланировать необходимый объём закупок вакцин, и средств, потраченных на приобретение лишних препаратов, как раз не хватило на то, чтобы купить те вакцины, которых у государства нет.